GINE-web: Revista Científica /Scientific Topics

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Issue/número 6: May/mayo 1997

Indice / Table of Contents

Amenorrea:
Características y clasificación 		Noticias Médicas
Medical News
Libros
Books 		Congresos
Congress

1. Amenorrea: Características y clasificación clínica

F.R. Pérez-López

Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, España.

El término amenorrea se aplica a la ausencia de menstruación, sin prejuzgar la causa determinante. En algunos casos se trata de situaciones fisiológicas como el embarazo o durante la lactancia. La amenorrea primaria es la ausencia completa de menstruaciones a los 18 años (no ha existido la menarquia), mientras que la amenorrea secundaria es la falta de menstruación durante al menos 6 meses en una mujer que previamente menstruaba. Las causas de las amenorreas patológicas puede deberse a alteraciones anatómicas, genéticas o neuroendocrinas.

Amenorrea por alteraciones anatómicas

  • La malformación anatómica más frecuente corresponde al síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser que cursa con ausencia de útero y vagina por falta de unión de las vías genitales femeninas.

  • En el síndrome de Morris o de insensibilidad a los andrógenos existe un genotipo XY con fenotipo femenino, existiendo producción normal de andrógenos y factor inhibidor mulleriano que determina la ausencia de aparato genital interno femenino, y la vagina es pequeña terminando en la zona himeneal.

  • En la imperforación, o mejor oclusión, del himen y en los septos vaginales trasversos se produce un retraso en la menarquia, el desarrollo sexual es normal, y existe dolor cíclico en la pelvis ocasionado por la acumulación de sangre menstrual en el aparato genital interno. En realidad se trata de una criptomenorrea, hemorragia oculta, más que de una auténtica amenorrea.

  • En el síndrome de Asherman hay amenorrea secundaria provocada por adherencias que obliteran total o parcialmente la cavidad uterina. La causa de estas adherencias incluyen legrados muy agresivos, maniobras abortivas con sustancias causticas y algunas infecciones destructivas del endometrio.

    En las amenorreas de causa anatómica la administración secuencial de estrógenos y gestágenos no se acompaña de hemorragia uterina. La sospecha clínica se confirmará con técnicas radiológicas y/o endoscópicas. Las malformaciones uterinas pueden acompañarse de malformaciones de la vías urinarias por lo cual es aconsejable la urografía de eliminación. El síndrome de Morris se puede sospechar por los antecedentes familiares, el fenotipo y los niveles de andrógenos similares al varón. La exploración e incisión de un tabique vaginal o un himen imperforado proporciona la curación definitiva. El síndrome de Asherman debe ser tratado con adhesiolisis histeroscópica y tratamiento hormonal secuencial. En pacientes con síndrome de Morris se debe proceder a la gonadectomía, una vez completado el desarrollo puberal, para evitar el riesgo de transformación maligna.

    Amenorrea por disfunción endocrina

    En la mayoría de casos de amenorrea existe un trastorno endocrino causante del síntoma y que puede acompañarse de síntomas complementarios. En lineas generales las amenorreas por disfunción endocrina se asocian con entidades distintas con diferente evolución, pronóstico y tratamiento.

  • La amenorrea hiperprolactinémica es relativamente frecuente y puede ser funcional, asociada a un tumor hipofisario o una silla turca vacía. Es conveniente la realización una anamnesis sobre el consumo de posibles fármacos que aumentan la secreción de prolactina y realizar un estudio la región de la silla turca en busca de un proceso expansivo. El tratamiento incluye la administración de bromocriptina, quinagolida (Norprolac) o cabergolina (Dostinex), drogas muy efectivas en los trastornos funcionales y en los procesos tumorales. En caso de prolactinoma puede estar indicada la adenomectomía hipofisaria por vía transfenoidal o transcraneal, pero se utilizan cada vez menos por la disponibilidad de las drogas antes citadas. Si la administración de uno de estos agentes no restaura la ovulación, se puede combinar con antiestrógenos como el clomifeno. Si la paciente no tiene macroprolactinoma y no desea el embarazo se puede provocar hemorragias cíclicas con gestágenos y si se quiere garantizar la anticoncepción se puede emplear un anovulatorio de baja dosis.

  • La amenorrea hipogonadotropa congénita se debe a un defecto irreversible de la síntesis de gonadotropinas, a veces asociado a anosmia (síndrome de Kallmann o de Maestre de San Juan). También puede ser un cuadro adquirido por estrés emocional, deficit nutricional (por ejemplo anorexia nerviosa), ejercicio físico intenso, trastornos hipotálamo-hipofisarios (craneofaringiomas, adenomas hipofisarios no-funcionantes, síndrome de Sheehan), disfunción tiroidea o suprarrenal. El tratamiento debe encaminarse a corregir la causa de la amenorrea y luego se tratan los síntomas asociados. En algunos casos se administrará tratamiento hormonal secuencial para obtener ciclos periodicos. Si se desea anticoncepción se emplean los anovulatorias que a la vez regulan el ciclo menstrual. En caso de desear un embarazo la administración de GnRH o gonadotropinas exógenas que tienen riesgos iatrogénicos importantes y deben administrase bajo estricto control. La FSH pura no está indicada en estas mujeres que requieren LH para estimular la producción de estrógenos.

  • Las amenorreas hipergonadotropas corresponden a casos con determinaciones repetidas de FSH por encima de 20U/l, niveles bajos de estrógenos y no responden a la administración de gestágenos. La insuficiencia ovárica puede cursar con cariotipo (45 X0 o síndorme de Turner, disgenesia gonadal 46 XY o insuficiciencia ovárica prematura 46 XX) y/o fenotipo anormales. Pueden existir anticuerpos antitiroideos, antiadrenales o antiováricos en la insuficiencia ovárica prematura. Las amenorreass hipergonadotropas adquiridas pueden estar asociadas a trastornos inmunológicos, enfermedades sistémicas o tratamientos oncológicos. No hay tratamiento curativo para las amenorreas hipergonadotropas, pero estas mujeres deben recibir estrógenos para evitar el envejecimiento prematuro, las molestias genitales, prevenir la osteoporosis y las alteraciones cardiovasculares. Los deseos reproductivos se pueden satisfacer mediante la donación de ovaocitos y tratamiento hormonal adecuado.

  • Las amenorreas normogonadotropas tienen alteraciones en la secreción pulsatil de LH y FSH y alteraciones de otras hormonas. En el síndrome de los ovarios poliquísticos existe FSH normal, LH normal o elevada, disminución de la proteina de transporte de las hormonas sexuales (SHBG), aumento de los andrógenos libre, acné, hirsutismo y subfertilidad, en muchos casos hay alteración del metabolismo de los hidratos de carbono. En otros casos nos encontramos con estudios endocrinos completamente normales, sin virilización y ovarios normales, corresponden a las amenorreas hipotalámicas. En los casos de hiperandrogenismo o síndrome de los ovarios poliquísticos están indicados los antiandrógenos (ciproterona, flutamida, espirolactona), los anovulatorios, y cuando se desea la concepción se estimulará la ovulación con gonadotropinas o con FSH pura con las precauciones oportunas. La cauterización laparoscópica del ovario se debe reservar a los casos más rebeldes. En el hiperandrogenismo suprarrenal la dexametasona suele ser eficaz.

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    2. Noticias Médicas/ Medical News

    Noticias breves sin ningún orden predeterminado, solo presentadas atendiendo a su importancia y trascendencia sobre la salud de la mujer. Se incluye la revista donde se ha publicado el estudio completo para su consulta por los interesados.

    Tratamiento de la oligospermia idiopática

    En la oligospermia idiopática se emplean diferentes tratamientos hormonales sin que se obtengan resultados satisfactorios en todos los pacientes, aunque no se pueden descartar algunos efectos beneficiosos. Hay numerosas dificultades a la hora de evaluar los tratamientos de una forma objetiva. Parece que la administración pulsatil de Lh-RH, gonadotropinas humanas, andrógenos, bromocriptina e inhibidores de las enzimas conversoras de angiotensina son ineficaces o sin interés clínico. Los antiestrógenos como el clomifeno o el tamoxifeno pueden tener efecto beneficioso en casos de oligospermia normogonadotropinémica, aumentando el índice de embarazos anuales del 18 al 30 %. No se ha confirmado que la FSH pura tenga efectos beneficiosos. En cualquier caso estos tratamientos hormonales no llegarán a alcanzar el índice de éxito de la inyección intraceitoplasmática de espermatozoides. (J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 25: 223-32, 1996)

    El trasplante de médula ósea favorece el desarrollo de tumores

    Los pacientes que han sido sometidos a trasplante de médula ósea (TAMO) tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores sólidos a lo largo de toda su vida. Así se deduce de un estudio de 19229 pacientes sometidos a TAMO entre 1964 y 1992 en 235 hospitales. El riesgo de padecer tumores fue de 8.3 veces en los pacientes que sobrevivieron más de 10 años. El riesgo fue mayor en pacientes jóvenes que en los de edad avanzada. (New Engl. J. Med. 336: 897-904, 1997 y en Medical Tribune 38(8):1997)


    Diagnóstico prenatal del gen de la susceptibilidad de desarrollar cáncer de ovario-mama

    Las mutaciones del gen BRCA1 pueden causar hasta un 5 % de cánceres de ovario y mama. Las alteraciones hereditarias dan un 94 % de riesgo de desarrollar esos tumores a los 70 años. Algunos padres demandan la detección prenatal de la alteración genética correspondiente, aunque la mayoría rechaza la interrupción del embarazo por este motivo. Este será un motivo de controversia durante los próximos años. (Obst. Gynecol. 87: 306-9, 1996)

    Auditorías médicas para reducir el número de cesáreas

    Mediante auditorías médicas retrospectivas de todos los partos realizados entre 1984 y 1988. Se identificaron los grupos de mujeres que contribuían más al índice total de cesáreas. Se desarrollaron e introdujeron estrategias para el manejo del parto en las distocias. Su efecto se controló pospectivamente entre 1989 y 1992. Se estudiaron 21.125 partos y se comprobó que con el cambio de estrategia el índice de cesáreas descendió del 12 al 9.5 % (P<0.0001). Por lo tanto con una asistencia obstétrica cuidadosa se puede reducir el número de cesáreas. (Am. J. Obstet. Gynecol. 174:199-205, 1996).

    Cuidados prenatales por el médico general

    En un estudio controlado de 51 médicos escoceses generalistas que trabajaban en conexión con hospitales maternales, se comparan los cuidados prenatales aportados por ellos mismos en comparación con especialistas en Obstetricia. Los índices de los diagnósticos prenatales no difirieron en líneas generales con los obtenidos por los obstetras cuando se trataron de embarazos de bajo riesgo. Ambos grupos de gestantes mostraron el mismo grado de satisfacción con la asistencia recibida por su respectivo grupo de cuidadores. El acceso al apoyo hospitalario fue también similar en ambos grupos. Se concluye que los médicos generales son capaces de controlar satisfactoriamente los embarazos de bajo riesgo. (Br. Med. J. 312: 554-9, 1996)

    Riesgo de embarazo tras esterilización tubárica

    La esterilización tubárica (ET) es el método contraceptivo más utilizado por las mujeres casadas en Estados Unidos. En un estudio multicéntrico se valora la eficacia de diferentes técnicas de ET: coagulación monopolar o bipolar laparoscópica, aplicación laparoscópica de anillos de goma o silicona, clips o salpingectomía parcial por laparotomía. En 10685 mujeres analizadas se registraron 143 embarazos clasificados como fracaso de la ET. La tasa acumulada de fracasos a los 10 años fue de 18.5/1000 procedimientos. La salpingectomía parcial y la coagulación unipolar laparoscópica los métodos más eficaces (tasas de fracasos de 7.5/1000) y la aplicación de clips el menos eficaz (tasa de fracasos de 36.5/1000). La probabilidad de fracasos acumulada a los 10 años fue mayor en las mujeres menores de 28 años que en las mayores de 34 cualquiera que fuera la técnica utilizada exceptuando la salpingectomía parcial. Estos resultados demuestran que la ET es un método altamente eficaz para prevenir el embarazo, aunque el riesgo es superior al generalmente descrito y sigue estando presente varios años después de la realización. (Am. J. Obstet. Gynecol. 174: 1161-70, 1996)

    La ligadura de trompa no elimina el riesgo de embarazo ectópico

    La esterilización femenina o ligadura de trompa es un método anticonceptivo en auge. Sin embargo, aunque el embarazo es poco frecuente después de esta intervención, es posible una gestación y puede implantarse fuera del útero. En el estudio multicéntrico, prospectivo y de cohortes de 10.685 mujeres sometidas a esterilización se comprobó en un muestreó entre los 8 y 14 años posteriores que ocurrieron 47 embarazos ectópicos. La posibilidad acumulada a los 10 años de embarazo ectópico para todos los métodos de sterilización fue de 7,3 por cada 1.000 acontecimientos. La posibilidad de embarazo ectópico fue 27 veces más frecuente cuando se usó coagulación bipolar en comparación con la salpingectomía parcial postparto. (New Engl. J. Med. 336: 762-7 1997)

    Prevención del embarazo prolongado mediante el despegamiento de membranas

    El despegamiento de membranas (DM) o "stripping" es uno de los métodos tradicionales para iniciar el mecanismo del parto. La utilidad de este método para prevenir el embarazo prolongado fue estudiada en 142 embarazadas que después de alcanzar las 38 semanas de gestación fueron asignadas aleatoriamente al DM (n=73) o a ser exploradas en su cuello uterino (n=69). El procedimiento se repitió semanalmente y se valoró el test de Bishop, las complicaciones, modalidad de parto, y los días transcurridos desde la primera maniobra de DM. En cerca del 20 % de casosde DM hubo contracciones uterinas irregulares después del DM y en 10 % hubo pequeñas hemorragias. En el grupo de DM no se realizaron cesáreas, frente a 3 del grupo control. Iniciando el DM a las 38 semanas se registró una disminución significativa de las gestaciones postérmino. (Obstet. Gynecol. 87: 927-31, 1996)
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    3. Libros / Books

    Los siguientes libros pueden ser de su interés:
    The followings books may be useful for you:

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    4. Congresos / Congress

    Las siguientes reuniones se ocupan de la salud femenina, medidas diagnósticas y terapéutica, y factores transculturales.

    1997

    8-9 de mayo de 1997, Bilbao
    Curso Avanzado de Oncología Ginecológica
    Información: Departamento de Especialidades, apartado de correos 699, 48080 Bilbao, teléfono 94-464 9600, fax 94-464 8152

    24-28 de mayo 1997, Vancouver, Canadá
    10º Congreso Mundial sobre Fertilización in vitro y Reproducción Asistida
    Información:     E-mail, fax 1-604-681 2503

    25-29 de mayo de 1997, Salzburgo, Austria
    VI Congreso Internacional de Andrología
    Información: Prof. Frick, Department of Urology, Hospital Regional de Salzburgo, Austria

    28-30 mayo de 1997, Zaragoza.
    40 Congreso Nacional de Endocrinología y Nutrición.
    Información: Spain-congress, La Milagrosa 5, Zaragoza 50009, teléfono 976 55 9909, fax 976 56 4424, email información

    1-3 de junio de 1997, Madrid.
    Simposio sobre Tratamiento del Cáncer de Mama.
    Información: teléfono 91 390 8349, fax 91 460 3310.


    9-12 de junio de 1997, Marbella, Málaga
    XXIV Congreso de Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
    Información: E-mail.


    11-14 de junio 1997, Minneapolis, Estados Unidos
    79º Congreso de la Sociedad de Endocrinología (EEUU).
    Información: fax 301-941-0259.

    16-20 junio de 1997, Londres.
    Advanced course for Obstetricians and Gynaecologists.
    Información: E-mail, fax 396-363 00105

    18-19 junio 1997, Leiden, Holanda
    Symposium: The menopausal transition: a different view
    Información: Bureau Boerhaave Committee, PO Box 2084, 2301 CB Leiden, Holanda, teléfono 31-71-5275293, fax 31-71-5275262, e-mail.

    19-22 junio 1997, Roma, Italia
    Congreso Mundial de Endoscopia Ginecológica
    Información: Congress Icofor-links, Via L. Bodio 57, 00191 Roma
    Teléfono: fax: +396 36300105

    20-21 junio 1997, University of Glasgow, Escocia
    Simposio Internacional sobre Tecnología y Sociedad
    Información: ISTAS'97 Glasgow


    21-23 junio 1997, Buenos Aíres
    Congresos Argentino y Rioplatenses de Oncología Clínica
    Información: fax 54 1 778 3611


    25-28 de junio de 1997, Dublin, Irlanda
    12º Congreso de la Asociación Europea de Ginecólogos y Obstetras.
    Información: EAGO Congress, 95 Haddington Road, Ballsbridge, Dublin 4, Ireland. Fax: +353-1-660 9828.

    25-29 de junio, Valencia
    XIII Congreso Mundial de Sexología
    Informa: fax 96 342 5497.



    29 junio-1 julio 1997, Viena, Austria
    Reunión Internacional sobre Manejo Científico del Cáncer
    Información: Mondial Congress, Faulmanngasse 4, A-1040 Vienna, Austria, E-mail.

    29 de junio-4 de julio de 1997, Sydney, Australia
    XX Congreso Internacional de Quimioterapia.
    Información: Viajes y cultura, General Aranaz 49, 28027 Madrid, teléfono 91 742 6651, fax 91 320 2851

    8-9 julio de 1997, Glasgow
    3ª Conferencia Internacional Beatson: Del pedigree a las proteínas
    Información: fax +44-141-942 6521

    30julio-1 de agosto 1997, Amsterdam, Holanda
    XXII Reunión de la Asociación de Uroginecología.
    Información: fax 31-13-5351513, E-mail.


    3-8 de de agosto de 1997, Copenhague, Dinamarca
    XV Congreso Mundial de la FIGO
    Información: ICS POBox 41, Strandvejen 171, DK 2900, Hellerup-Copenhagen, Dinamarca
    Teléfono: +4531 61 2195, Telefax: +4531 61 2068, E-mail ICS

    6-9 agosto 1997, Stevenson, Washington, Estados Unidos
    Recientes Progresos en Investigación sobre Hormonas
    Información: The Endocrine Society, 4350 E West Highway, suite 500, Bethesda, MD 20814-4410, USA.

    24-30 agosto 1997, Acapulco, México
    37º Congreso Mundial de Cirugía
    Información: ISW 97, PO Box 1527, CH 4133 Prattein, Basseland, Suiza, fax + 41 61 811 4775.

    28-30 agosto 1997, St. Gallen
    2ª Conferencia de la Sociedad Internacional de Quimioprevención
    Información: Ms B. Nair, Oncology Conference Secretariat, Haus 09, Kantosspital, CH 9007, St Gallen, Suiza, fax +41-71-245 6805

    1-5 septiembre 1997, Buenos Aires, Argentina
    VIII Congreso Mundial de la Federación de Ultrasonidos en Medicina
    Información: S.A. Moreno 594, 9º piso, 1091 Buenos Aires, Argentina

    4-6 septiembre 1997, Boston, MA, Estados Unidos
    8º Meeting de la Sociedad Estadounidense de Menopausia
    Información: Dept. Ob/Gyn, University Hospitals of Cleveland, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106, Estados Unidos. Fax: 353-1-6609828; E-mail.


    5-6 septiembre 1997, Atlanta
    Perspectivas en Cáncer de Mama
    Información: email.


    14-18 septiembre 1997, Hamburgo
    Congreso Europeo de Cáncer (ECCO 9)
    Información: FECS Conference Unit, Avenue Mounier 83, B-1200 Bruxelles, Bélgica, fax +32 2 77 50 200.

    18-21 de septiembre de 1997, sitio por determinar.
    Reproducción asistida: estado actual.
    Información: Serono Symposia, 100 Longwater Circle, Norwell, MA 02061-9967, Estados Unidos.


    18-20 septiembre, Barcelona
    Curso de histeroscopia diagnóstica y operatoria
    Información: E-mail, fax 93 482 7158

    19-20 septiembre de 1997, Udaipur, Rajasthan, India
    Simposio Internacional sobre Cáncer de Mama
    Información: IMS Narula, Dept. of Surgery, RNT Medical College, Udaipur 313001 Rajasthan, India.


    24-27 de septiembre de 1997, Palma de Mallorca.
    IX Reunión de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia.
    Información: teléfono 971 45 6000, fax 971 738365.

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