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Issue/número 3: November/noviembre 1996

Indice / Table of Contents

Cirugía del
Cáncer de Mama
Noticias Médicas
Medical News
Libros
Books
Congresos
Congress


1. Cirugía del Cáncer de Mama

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente de la mujer. Su diagnóstico se acompaña de una gran carga de tensión y de angustia, aún más grave si cabe cuando se padece una enfermedad cancerosa, por la agresión que resulta sobre la mama y la pérdida de autoestima.

El tratamiento del cáncer de mama incluye por una parte el tratamiento local sobre la región mamaria, y en segundo lugar el tratamiento general que gira en torno a la quimioterapia y hormonoterapia según el tipo de tumor , el grado de extensión, la edad, la situación menopáusica y demás circunstancias de salud general de la mujer. El tratamiento local del cáncer de mama se basa en la cirugía con la finalidad de eliminar el tumor mamario y el tejido grasolinfático de la región axilar para determinar si ha habido extensión fuera de la glándula mamaria. En los últimos 10 años se han producido cambios notables en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama como consecuencia de estudios rigurosos en los que se demuestra de uno forma taxativa que en la mayoría de pacientes la cirugía radical y ultrarradical no aporta ventajas para la salud de la mujer, y en cambio produce una gran mutilación, angustia, depresión y limitación funcional.

La llamada "cirugía conservadora" consiste en la extirpación del tumor mamario y en el tejido grasolinfático de la axila correspondiente. Para obtener los mejores resultados el tumor se debe extirpar en bloque con el fin de evitar la contaminación del tejido mamario sano por las células cancerosas. La limpeza de la región axilar debe ser exhaustiva para obtener un número suficiente de ganglios para un correcto estadiaje de la enfermedad. Se debe señalar que para cumplir este requisito y conseguir un resultado estético óptimo se requiere una gran habilidad y un equipo quirúrgico suficientemente entrenado: cuanto más pequeña sea la incisión mejor resultado estético y mayor dificultad técnica. Este tratamiento quirúrgico conservador se debe completar en el postoperatorio con la irradiación de la región mamaria.

Imagenes correspondientes a una mujer de 47 años sometida a cirugía conservadora
y radioterapia postoperatoria por presentar un cáncer de mama izquierda.

En aquellos casos con tumores voluminosos y otras circunstancias especiales será necesario proceder a la "mastectomía radical" que consiste en la extirpación completa de la mama y el tejido grasolinfático axilar correspondiente. Existen diferentes tipos de operaciones para conseguir los mismos resultados: la de Halsted, Patey, Madden, etc. En los casos en que se deba extirpar la mama en su totalidad, el procedimiento de Madden es el más adecuado y el que se acompaña de menos complicaciones y menor limitación funcional. El resto de procedimientos solo los realizamos cuando existe invasión muscular, eventualidad que afortunadamente se ve cada día menos.


Imagen correspondiente a una mujer de 58 años sometida a mastectomía radical
tipo Madden-Auchincloss por presentar un cáncer de mama izquierda.

Con la creciente preocupación y responsabilidad de la mujer por su salud, los casos de cáncer de mama que se pueden tratar con cirugía conservadora son más numerosos. Para obtener resultados estéticos óptimos es necesario que la mujer se ponga en manos de expertos de reconocida solvencia para que se realice la extirpación suficiente sin comprometer la vida de la mujer y sin hipotecar la cosmética mamaria. Es muy importante que la mujer acuda ante el mínimo síntoma mamario al ginecólogo experto en patología mamaria y cuando no existen síntomas a revisiones completas de su aparato genital y de la glándula mamaria. De esa forma se detectan los casos precozmente, cuando el tratamiento no requiere la mutilación y cuando los resultados son más adecuados. El problema existe cuando la mujer no acude a sus revisiones o cuando la revisión médica es un mero trámite burocrático sin garantía.

Podemos concluir que el cáncer de mama no es sinónimo de muerte y mutilación mamaria y que es muy importante el diagnóstico precoz para obtener el máximo partido del tratamiento conservador de la mama.

Bibliografía

  • Pérez-López F.R. Surgical management of breast cancer. En: Recent developments in Gynecology and Obstetrics, pp. 745-761, editado por A.R. Genazzani, F. Petraglia, G. D'Ambrogio, A.D. Genazzani, y P.G. Artini. Parthenon: Nueva York, 1996.

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    2. Noticias Médicas/ Medical News

    Noticias breves sin ningún orden predeterminado, solo presentadas atendiendo a su importancia y trascendencia sobre la salud de la mujer. Se incluye la revista donde se ha publicado el estudio completo para su consulta por los interesados.


    Inducción de la ovulación y cáncer de ovario

    Los agentes inductores de la ovulación pueden estar involucrados en la inducción de cáncer genital. A partir del Registro de Tumores de Israel se estudian 200 pacientes con cáncer de ovario y que estaban vivas encontrando una asociación entre el uso previo de agentes inductores de la ovulación y el cáncer de ovario, la asociación fue especialemente intensa en mujeres tratadas con gonadotropinas y tumores borderline de ovario. Los autores admiten las limitaciones de su estudio y recomiendan ampliar los estudios. (Fertil Steril. 65: 13-18, 1996).


    Fertilización in vitro en mujeres de más de 40 años de edad

    Se estudian en 501 pacientes sometidas a análogos de GnRH y estimulación ovárica con HMG los siguientes aspectos: ampollas de HMG consumidas, número y tamaño de los folículos, estradiol máximo, recuperación de óvulos, tasa de cancelación, embarazo clínico, implantación y tasa de aborto. En el 49 % de las mujeres de más de 40 años la respuesta a la estimulación ovárica será suficientemente adecuada para originar cuatro o más embriones disponibles para su transferencia con una tasa de embarazos similar a la obtenida en pacientes más jóvenes. Por lo tanto, se puede intentar la inducción de ovulación en un número substancial de mujeres de más de 40 años, antes de considerar la donación de óvulos. (Fertil. Steril. 65: 103-8, 1996).


    El consumo materno de cocaína acelera la maduración del pulmón fetal

    El consumo materno de drogas repercute directamente sobre el compartimento fetal, aunque existía una gran controversia sobre el efecto de la cocaína. Mediante el estudio del cociente surfactante/albúmina (S/A) en el líquido amniótico de 563 embarazadas se ha podido demostrar que las mujeres que consumen cocaína durante el embarazo tienen el doble de probabilidades de tener un perfil pulmonar fetal maduro antes del término. Como conclusión colateral se comprobó que el tabaco también acelera la maduración pulmonar fetal (Obstet. Gynecol. 87: 128-32, 1996).


    Análisis de 310 casos de mola

    La curación de la mola hidatiforme alcanzan al 100 % con un protocolo basado en la evacuación uterina, vigilancia bioquímica, detección de metástasis y tratamiento con metotrexate o actinomicina D. (Int. J. Gynecol. Obstet. 52: 233-6, 1996).


    Metaanálisis del tratamiento antibiótico en la rotura prematura de bolsa amniótica

    La rotura prematura de bolsa amniótica (RPA) ocurre en 2-4 % de los embarazos y esta relacionada con 30-40 % de los casos de parto pretérmino. Se realiza un metaanálisis de 7 estudios publicados entre 1989 y 1994 sobre 657 pacientes. Se descartaron 7 estudios por el uso de tocolíticos o corticosteroides, y 2 estudios más por el uso de antibióticos que hoy se consideran contraindicados en el embarazo. El análisis demuestra que el uso exclusivo de antibióticos reduce el riesgo de sepsis (68 %) y de hemorragia intraventricular en los recien nacidos (50 %). Además, no se demostró un riesgo aumentado de la enterocolitis necrotizante del recien nacido por el uso de drogas de amplio espectro (Am. J. Obstet. Gynecol. 174: 589-97, 1996).


    Estrógenos para la depresión postparto

    Cerca de un 10 % de mujeres desarrollan depresión en el postparto, la mayoría de las cuales se resuelve espontáneamente en los primeros 6 meses. Pero hay un 25 % que siguen deprimidas al año. El tratamiento con estrógenos permiten mejorar de una forma efectiva este serio problema de algunas puerperas (Lancet 347: 930-3, 1996).


    La depresión debilita los huesos

    Las mujeres que han padecido una depresión son más susceptibles de sufrir pérdida de densidad mineral de los huesos que las mujeres de la misma edad que nunca padecieron depresión. Las mujeres con depresión suelen tener trastornos hormonales que favorecen la disminución de la densidad ósea. Estos resultados nos indican una nueva población de riesgo para desarrollar osteoporosis y que requieren un cuidado especial a partir de la premenopausia, para evitar las graves consecuencias de la pérdida de fuerza de los huesos. (New Engl. J. Med. 335: 1176-81, 1996).


    La calcitonina en la prevención y tratamiento de la osteoporosis

    En un estudio randomizado y doble ciego se estudia el efecto de la calcitonina, en comparación con placebo, sobre la densidad mineral ósea en mujeres con osteoporosis. Se emplearon 200 unidades por vía nasal 3 veces a la semana o diariamente durante dos años. Las pacientes que emplearon calcitonina diaria presentaron una pérdida de masa ósea inferior a las de las otros dos grupos. (Calcif. Tissue Int. 59: 6-11, 1996).


    Ovarios poliquísticos en mujeres menopáusicas

    Los ovarios poliquísticos (OPQ) se presentan durante la etapa menstrual de la vida de la mujer. El grupo de Oxford demuestra por primera vez que las mujeres pre y postmenopáusicas pueden presentar OPQ, demostrando que estas pacientes tenían niveles elevados de testosterona y triglicéridos. Dado que es improbable que los OPQ aparezcan después de la menopausia, su presencia implica que no es imprescindible la foliculogénesis y que estas mujeres están expuestas a mayor riesgo de coronariopatias (Clin. Endocrinol. 44: 269-76, 1996).


    Quistes de ovario en mujeres tratadas con tamoxifeno

    Se estudió la incidencia de patología endometrial y ovárica en 95 mujeres con cáncer de mama bajo tratamiento con tamoxifeno (1-84 meses), encontrando en 10 % de las mujeres quistes ováricos. La aparición de quistes uniloculares de menos de 5 cm no requiere la interrupción del tratamiento, mientras que los multiloculares complejos o cuando se produce crecimiento de los quistes líquidos se debe proceder al tratamiento quirúrgico. (Am. J. Obstet. Gynecol. 174: 141-4, 1996).


    Radioterapia intraoperatoria en recidivas del cáncer cervical

    Los fracasos del cáncer de cuello uterino se manifiesta por recidivas en el 10-15 % de los estadios I y en el 40-45 % de los estadios III. El grupo cooperativo frances estudió 70 pacientes con recidivas cervicales que fueron sometidas a radioterapia intraoperatoria al aparecer recidivas. La supervivencia a los 1, 2 y 3 años fue del 47 %, 17 % y 8 %. La supervivencia mediana de 11 meses, siendo la tasa de control local en pacientes que previamente habían sido tratadas sólo con cirugía. En 19 casos apareció toxicidad grave relacionada con la radioterapia intraoperatoria. Los autores concluyen que la radioterapia de las recidivas es factible aunque los resultados son limitados. (Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 34: 21-26, 1996).


    Prevención de lesiones por extravasación de citostáticos vesicantes

    La extravasación de citostáticos produce lesiones graves y muy dolorosas de difícil tratamiento. El dimetilsulfóxido tópico al 99 % se aplicó en 144 pacientes de forma tópica sobre el lugar de extravasación cada 8 horas durante 7 días, a la vez que se aplicó frio local intermitente (una hora 3 veces al día) los primeros 3 días. Las drogas que habían sido motivo de tratamiento fueron: doxorubicina (11), epirubicina (46), mitomicina (5), mitoxantrona (13), cisplatino (44), carboplatino (6), ifosfamida (14), y fluoruracilo (5). El tratamiento fue bien tolerado con ardor local leve y un olor característico del aliento como únicos efectos colaterales, incluso en los casos en que el tratamiento se prolongó durante 6 semanas. Solo un caso presentó ulceración local. Este tratamiento se puede emplear para los fármacos vesicantes que carecen de antídoto específico. (J. Clin. Oncol. 13: 2851-5, 1995).


    Genes y cáncer de mama

    En el origen del cáncer participan dos tipos de genes: los protooncogenes y los genes supresores del tumor. El desarrollo del cáncer requiere la producción de varias alteraciones génicas sucesivos en una célula determinada. La mayoría de las alteraciones corresponden a cambios somáticos y en menor medida afecta a los procesos germinales. Cuando se alteran estos genes que participan en la proliferación celular, diferenciación y muerte celular normal, se inicia el crecimiento tumoral. Otros genes participan de forma indirecta en el fenómeno de malignización y completan, así, la acción de los oncogenes y genes supresores en ciertos estadios de la carcinogénesis. Otros son genes que codifican los factores de crecimiento y angiogénesis, genes implicados en la diseminación metastásica, incluyéndose aquí los que codifican las proteasas y las proteínas de adhesión, y, por último, los genes que afectan a la quimiorresistencia. (J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 25: 131-41, 1996).


    Toxicidad de paclitaxel y cisplatino en cáncer de mama

    44 mujeres con cáncer de mama avanzada que habían recibido quimioterapia previa fueron tratadas con paclitaxel 200 mg/m2 en infusión durante 24 horas seguido de 75 mg/m2 de cisplatino por vía iv. Además, se administró 5 µg de G-CSF a partir del tercer día hasta la recuperación de los leucocitos. Los ciclos se repitieron cada 21 días, hasta que progreso la enfermedad o la toxicidad era inaceptable. El tratamiento se consideró como activo, aunque la neurotoxicidad acumulativa fue significativa y limitante en la mayoría de casos. (J. Clin. Oncol. 14: 1993-9, 1996).


    Recidivas de la neoplasia intraepitelial de cuello en mujeres con SIDA

    Se ha seguido la evolución citológica y colposcópica de mujeres con neoplasia cervical intraepitelial (CIN) e infectadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida que fueron tratadas mediante ablación o excisión. De 127 mujeres con CIN y VIH + un 62 % desarrollo CIN recidivante en los primeros 36 meses en comparación con un 18 % de las 193 mujeres que no estaban infectadas por el virus. Además, los cambios condilomatosos crónicos en el cervix ocurrieron en el 45 % de las mujeres infectadas en comparación con el 5 % de mujeres VIH -. (Obstet. Gynecol. 87: 338-44, 1966).


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    3. Libros / Books

    Los siguientes libros pueden ser de su interés:
    The followings books may be useful for you:

  • Annual Progress in Reproductive Medicine: 1995. R.H. Asch y J.W.W. Studd. Parthenon, Nueva York.
  • Principles of gynaecological surgery. S.L. Stanton. Springer-Verlag, Heidelberg.
  • Procedimiento de control fetal. H.P. Van Geijn, F.J. Copray. Masson, Barcelona.
  • Nutrición y dietética durante el embarazo. R. González, E. Fabre. Masson, Barcelona.
  • Protocolos de Obstetricia. J.M. Carrera. Masson, Barcelona.
  • Genética en Medicina. M.W. Thompson, R.R. McInnes. Masson, Barcelona.


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