3. Avance terapéutico/Medical advance: Progesterona micronizada
4. Curación del cáncer, cuidados paliativos, y eutanasia
1. Cirugía fetal
1. Cirugía fetal
La mayoría de malformaciones fetales detectadas intraútero se tratan mejor en el periodo postnatal. El intento de tratar quirúrgicamente las malformaciones fetales tropieza con la dificultad de la provocación de contracciones uterinas e inicio del parto, los inconvenientes de la anestesia que pueden provocar depresión cardiaca fetal y materna y alteración de la perfusión placentaria. A pesar de lo cual Harrison ha realizado, en la Universidad de California en San Francisco, cirugía fetal intraútero tomando numerosas precauciones. Para abordar la cavidad uterina no ha usado el segmento uterino inferior, lo cual determina que los partos deban terminar luego por cesárea.
Las malformaciones en que esta indicada la cirugía fetal son las que interfieren con el desarrollo de los órganos fetales y cuya corrección permite mejorar el crecimiento fetal.
Estos ejemplos indican el crecimiento que ha tenido la cirugía fetal, de forma que el diagnóstico prenatal se puede acompañar del tratamiento precoz intraútero a condición de que se realice por expertos. La simple detección de las malformaciones no basta si no se ofrecen alternativas terapéuticas.
Para llegar al diagnóstico de SP se debe cumplir:
2) Alivio de estos síntomas en los 4 días siguientes a la menstruación y su ausencia hasta el día 12 del ciclo.
3) Estos síntomas se presentan en ausencia de tratamientos farmacológicos u hormonales y sin consumir drogas ni alcohol.
4) El trasorno se acompaña de disfunción socioeconómica identificable por discordia conyugal confirmada por el marido, dificultad en el cuidado de los hijos, bajo rendimiento escolar o laboral, tendencia al aislamiento social, problemas legales, ideas suicidas o búsqueda de atención médica por los síntomas físicos.
Las causas del SP no se conocen con exactitud, pero se culpan a las hormonas ováricas aunque las determinaciones en sangre no difieren de las que tienen las mujeres sin SP.
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Uno de los problemas más graves que nos encontramos cada vez con más frecuencia es el de los cuidados paliativos en pacientes que han sido sometidos a diferentes tratamientos y en los que la enfermedad progresa de forma inexorable. Cuando no se puede conseguir la curación, aliviar el sufrimiento es una tarea importante que requiere una gran habilidad y suma dedicación. En algunos países europeos, los pacientes solicitan la facilitación de la muerte entre las formas de aliviar el sufrimiento. Sin embargo, en España tales demandas no son habituales entre los enfermos la mayoría de los cuales no son conscientes de la gravedad de su situación.
Una de las preguntas que se plantean los médicos que tratan pacientes que han agotado todas las expectativas de curación es ¿Se debe tomar la decisión de no tratar determinadas complicaciones en estos casos? En otros países europeos los médicos deciden no tratar ciertas complicaciones en pacientes que no tienen expectativas razonables de curación. Por ejemplo, en Holanda durante 17.5 % de pacientes facilitaron la muerte por este mecanismo. En el Reino Unido, el 91 % de los médicos de atención primaria y especialistas hospitalarios se mostraban de acuerdo con la retirada o la no administración de tratamiento a enfermos en fase terminal, incluso sabiendo que el tratamiento podría prolongar la vida durante algún tiempo.
Algunos síntomas en enfermos terminales requieren para su tratamiento efizaz correr ciertos riesgos. Por ejemplo, en caso de dolor agudo puede ser necesario usar morfina a grandes dosis con riesgo de provocar depresión respiratoria. El alivio del dolor y del sufrimiento es una acción encomiable desde la perspectiva médica, aunque estos riesgos deben ser consultados con los pacientes. En estos casos el alivio del dolor a riesgo de provocar la muerte, ¿puede bordear la eutanasia? En Nueva Inglaterra el 97 % de especialistas en cáncer, 93 % de los pacientes cancerosos y el 92 % de personas no-enfermas admiten esta situación de riesgo como consecuencia del alivio del dolor y el sufrimiento con riesgo de muerte. En España no existen estadísticas al respecto, pero posiblemente exista una opinión parecida al respecto. Por otra parte la
Asociación Estadounidense de Médicos ha iniciado programas de entrenamiento para prevenir el dolor y el sufrimiento en situaciones terminales.
En Estados Unidos existen asociaciones a favor del suicidio asistido en caso de enfermedad terminal que reivindican la comprensión legal para con los médicos que colaboran en la asistencia profesional. Una de estas sociedades con mayor presencia en los medios es The Hemlock Society and PRO-USA (The patients' rights organization-USA) defiende la dignificación de la muerte incluida la legalización de la ayuda médica para morir en situaciones terminales en adultos mentalmente competentes. Esta agrupación se fundo a principios de los 80 por Derek Humphry y tiene una amplia base de adeptos militantes como organización sin ánimo de lucro con posibilidad de que las contribuciones económicas son deducibles de los impuestos. Todos los esfuerzos de esta organización es cambiar la legislación estadounidense en materia de eutanasia y suicidio asistido. Las bases sobre las cuales se permitiría el suicidio asistido requiere unas premisas:
2) Tiene que existir una evaluación de la capacidad mental.
3) Una solicitud por escrito del interesado.
4) Un periodo de espera entre la solicitud y la realización.
5) Debe existir la voluntad de colaborar por parte de un médico.
6) La decisión del paciente es revocable en cualquier momento sin justificación alguna.
7) La medicación debe ser prescrita por el médico pero autoadministrada por el paciente.
8) No debe existir culpabilidad penal del profesional o familiar que colabora con el acto.
9) No debe exisitr penalidad respecto a los derechos existentes frente a compañias de seguro.
10) Las autoridades sanitarias correspondientes deben vigilar el proceso global.
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2. Síndrome premenstrual
El síndrome premenstrual (SP) es un conjunto de síntomas y molestias mal definidas e inespecíficas que tienen como único nexo su aumento durante la fase previa a la menstruación y su mejoría o desaparición tras la hemorragia menstrual. Aproximadamente 3 al 8 % de las mujeres padecen o han padecido este trastorno.
1) La presencia de síntomas somáticos como tergencia mamaria, distensión abdominal, cefaleas o tumefacción, y la presencia de síntomas afectivos como depresión, irritabilidad, ansiedad, confusión, aislamiento social o ira. Estos síntomas deben ocurrir durante los 5 días anteriores a la menstruación en 3 ciclos consecutivos.
Numerosos estudios han demostrado que estas mujeres presentan trastornos afectivos y agravamiento de los trastornos de ansiedad. El diagnóstico del SP debe coincidir con la ausencia de trastornos psiquiátricos, lo cual se puede demostrar mediante autoevaluación prospectiva diaria de los síntomas. Aquellos casos en que se trate de síntomas premenstruales reversibles sin patología mental se deben tratar por el ginecólogo, mientras que cuando hay problemas psiquiátricos sostenido debe recibir prioridad el tratamiento psiquiátrico.
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3. Avance terapéutico / Medical advance: Progesterona micronizada
La progesterona es una de las hormonas naturales producidas por el ovario durante el ciclo menstrual. Su administración por vía oral es ineficaz por su inactivación digestiva. La introducción de la Progesterona micronizada (Utrogestan, Progeffik) permite obviar ese inconveniente. La micronización de los cristales de progesterona y su vehiculación por moléculas lipofílicas aumenta la absorción intestinal, sobre todo cuando se ingiere con alimento. La administración de 200 mg/día durante 12 días cada mes es eficaz para evitar la hiperplasia de endometrio en mujeres sometidos a tratamiento hormonal de la menopausia. La forma de presentación de la progesterona micronizada es aplicable por vía vaginal, obteniéndose una menor variabilidad en la absorción en comparación con la vía oral. A dosis de de 300-600 mg diarios por vía vaginal, se consigue una buena transformación secretora del endometrio.
4. Curación del cáncer, cuidados paliativos, y eutanasia
La curación del cáncer no siempre se consigue a pesar de los tratamientos actuales en todas sus variedades. Gran parte del éxito que se difunde en los medios de comunicación de masas, en realidad corresponde al diagnóstico de esa enfermedad en fases iniciales del desarrollo. Por otra parte muchos de los supuestos avances son meras formulaciones experimentales que no tienen aplicación clínica inmediata.
El "suicidio asistido" se refiere a aquellos actos médicos que pretenden acelerar la muerte y acabar con la vida del enfermo. La administración médica de fármacos o la prescripción de drogas mortales en un paciente con plenas facultades mentales tiene la misma aproximación ética. Estas situaciones son excepcionales peticiones de enfermos en España. Posiblemente esta actitud negativa para con la eutanasia activa ocurre en los países con una fé negativa hacia la misma. También influye el estado de opinión de la sociedad, los principios globales, o el enfoque individualista de lo permisible. En Holanda se producen un 2 % de casos de eutanasia activa con participación médica. Hay que señalar que en ese país la eutanasia y el suicidio asistido por el médico siguen siendo actos criminales y el médico puede ser procesado y encarcelado durante un máximo de 12 años. La eutanasia es ilegal pero se tolera bajo ciertas premisas basadas en la jurisprudencia y en los estardards profesionales.
1) El diagnóstico de enfermedad terminal debe establecerse por dos médicos diferentes.
El debate continuará (en España empezará algún día) alrededor de los conflictos entre los principios básicos tradicionales de la medicina de preservar y prolongar la vida, o por el contrario el enfoque de evitar el sufrimiento. Ambas posturas tienen su propia base ética y su fundamento racional.
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