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Issue/número 9: March/marzo 1997

Indice / Table of Contents

1. La endometriosis: una enfermedad enigmática y muy frecuente.

2. Inducción de parto.

3. Avance terapéutico/Medical advance: Dostinex

4. Sueños eróticos


1. La endometriosis: una enfermedad enigmática y muy frecuente

La endometriosis consiste en la aparición de tejido endometrial, que normalmente está localizado solo dentro del útero, en sitios y órganos diferentes a la cavidad uterina. Este tejido heterotópico, es decir fuera de su sitio normal, tiene la propiedad de responder a los estímulos de la hormonas ováricas y de desprenderse cíclicamente coincidiendo con la menstruación. La consecuencia será la aparición de síntomas y molestias en el órgano afectado y la acumulación de material menstrual sin posibilidad de salir al exterior. La endometriosis es una enfermedad fundamentalmente pelviana, aunque en algunos casos excepcionales el tejido virtualmente se puede encontrar en cualquier órgano de la mujer.

La endometriosis es una enfermedad con un abanico muy amplio de síntomas, e incluso asíntomática durante mucho tiempo, que se presenta mientras la mujer tiene función menstrual e incluso más allá de la menopausia. Wheeler estima que un 10 % de las mujeres en edad reproductiva padecen la enfermedad, si tenemos en cuenta las mujeres en estudio de esterilidad la incidencia de la enfermedad es mucho más alta, y la incidencia es mucho más alta en las mujeres con molestias pélvicas que en la población general. Las técnicas que se emplean para su diagnóstico condicionan el número de casos diagnósticados: por ecografía solo se diagnóstican los casos que se acompañan de quistes o tumoraciones llamados "endometriomas", pero si se utiliza la laparoscopia se pueden diagnosticar muchos casos que no se detectan por ecografía y sin embargo pueden cursar con dolor o molestias imprecisas en la pelvis.

Los síntomas de la enfermedad están determinados en gran medida por el sitio en el cual está localizado el tejido anormal, llegando a producir molestias muy severas en la pelvis, limitación funcional, cambios de caracter, molestias con las relaciones sexuales, e incluso limitación en la actividad física. Hace muchos años Scott y Te Linde (1950) demostraron en un grupo de 516 mujeres que los ovarios son el sitio en el cual asienta la enfermedad con más frecuencia, seguido por el peritoneo, y la cara posterior del útero. En el estudio de Jenkins (1986), basado en una población de 182 mujeres con esterilidad, se afecta el ovario en 54.9%, la cara posterior del ligamento ancho en 35.2 %, el peritoneo del espacio de Douglas en el 34 %, y los ligamentos uterosacros en el 28 %.

El síntoma típico de la endometriosis es el dolor pelviano con la menstruación y/o inmediatamente antes de la misma. La causa del dolor es incierta, pero posiblemente guarda relación con la congestión que precede al fenómeno menstrual, la producción local de prostaglandinas y la formación de adherencias del tejido enfermo. Cada vez que la mujer menstrua, los tejidos anormales (los puntos o focos de endometriosis) sufren los mismos cambios que la mucosa endometrial normal del útero, pero en órgano y tejidos que no están preparados para soportar dichos cambios. Llama la atención la amplia variedad de molestias e intensidad en el disconfort que existe y la escasa correlación de la enfermedad que se detecta mediante laparoscopia o el acto quirúrgico: hay casos con material menstrual formando tumoraciones muy voluminosas, los llamados "quistes de chocolate" por el típico aspecto del material retenido durante años, que cursan con pocas molestias clínicas, mientras que casos con puntos micorscópicos que presentan unos dolores muy intensos con la menstruación, las relaciones sexuales e incluso molestias sin motivo desencadenante. En esos casos sin molestias ni síntomas, las tumoraciones se detectan por casualidad en la exploración ginecológica o al realizar una ecografía.

Otro síntoma clásico es la "dispareunia" o dolor con las relaciones sexuales. El mecanismo de este dolor es el estiramiento de los órganos y tejidos de la pelvis que están adheridos unos a otros, se afectan los ligamentos y nervios de la pelvis, a veces las molestias solo aparecen en determinadas ocasiones del coito. Sin embargo, O´Connor en una serie de 717 mujeres sexualemente activas, con endometriosis del espacio de Douglas, encontro que solo una de cada cuatro mujeres presentaba dispareunia. La esterilidad es una situación frecuente asociada a la presencia de endometriosis. La presencia de síntomas al orinar o al defecar son menos frecuentes o son sintomas complementarios a los antes citados.

La sospecha de endometriosis depende de prestar atención a los sintomas y malestar que la mujer presenta, en dejar que la mujer exprese lo que siente, y realizar la exploración ginecológica correspondiente. En las formas en que se ha acumulado material se detecta la presencia de tumoraciones de tamaño variable, a veces pequeñas pero visibles en la ecografía complementaria. Otras veces en el tacto vaginal se nota congestión del aparato genital interno, engrosamiento y/o dolor de los ligamentos uterosacros o del espacio de Douglas. Muchas veces la exploración ginecológica es muy superficial (o un mero formalismo "burocrático") sin sacar todo el rendimiento a la correlación entre lo que la mujer nos cuenta que sufre y las características exploratorias. Otro motivo de error frecuente es la creencia arraigada en muchos ginecólogos de que la ecografía es la panacea y que lo que no se ve en la ecografía no existe y debe ser un problema psiquiátrico. En este sentido hay que ser rotundo: todos los casos de endometriosis no se detectan por ecografía, a veces los más dolorosos son precisamente en los que no se ve nada mediante ecografía. Por otra parte, si dejamos pasar años al final se verá la endometriosis por ecografía, pero esta forma de proceder no respeta la clínica y molestias de la mujer sino que pone todo el enfasis en una técnica sin tener en cuenta sus limitaciones.

La laparoscopia permite una exploración meticulosa de la pelvis y cavidad abdominal para buscar los posibles focos endometriosicos. Las imagenes que aparecen son muy típicas, a veces voluminosas y otras veces como punteado de color marrón. Otras veces se presentan zonas fibróticas blanquecinas. Estas lesiones se pueden biopsiar, se pueden cauterizar según las características, y cuando tienen abundante material se pueden extirpar en el mismo acto operatorio. En estos casos la laparsocopia nos da el diagnóstico cierto de si las molestias que la mujer relata son debidas a la endometriosis o a otro motivo, se pueden liberar las adherencias y extirpar los endometriomas, y luego iniciar el tratamiento hormonal complementario. La laparoscopia se puede repetir después del tratamiento farmacológico para comprobar la desaparición completa de las lesiones residuales.


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2. Inducción de parto


El
parto es el mecanismo por el cual se produce la expulsión del feto y sus anejos ovulares en un tiempo relativamente breve. La inducción del parto (IP) consiste en estimular las contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del trabajo del parto con la finalidad de terminar el embarazo. La IP está indicada cuando sus beneficios maternos y/o fetales superan a los de la continuación del embarazo. Es decir, al realizar un balance entre los beneficios y los riesgos, aquellos superan a estos. Si no fuera así, los peligros y las complicaciones de la IP pudieran ser graves e irreversibles. El Colegio de Obstetras y Ginecólogos de Estados Unidos ha dado a conocer en 1996 el informe técnico número 217 sobre la inducción de parto, cuyo contenido es muy interesante. Entre las motivaciones para realizar la IP se incluyen entre otras: la hipertensión inducida por el embarazo, la rotura prematura de la bolsa amniótica, la corioamnionitis, el retraso del crecimiento fetal, las enfermedades maternas graves (diabetes, nefropatias, etc), la muerte fetal, el embarazo prolongado, motivos psicosociales y los motivos derivados de la distancia del domicilio al centro sanitario.

Las contraindicaciones para la IP son las mismas que las del parto espontáneo por vía vaginal: placenta o vasos previos, situación fetal transversa, prolapso de cordón, incisiones uterinas, y el herpes genital. Otras situaciones obstétricas requieren una atención especial, pero no contraindican necesariamente la IP. Es el caso de las gestaciones múltiples, el hidramnios, las cardiopatias maternas, los patrones cardiotocagráficos anormales que no requieren parto urgente, la gran multiparidad, la hipertensión grave o la presentación de nalgas. El intento de IP no está contraindicado en las mujeres con cesáreas segmentarias bajas previas. Siempre que se controle la actividad uterina, la IP no aumenta el riesgo de parto vaginal instrumental, dehiscencia uterina, transfusión, traumatismo del parto y mal desenlace perinatal en comparación con el parto espontáneo.

Para proceder a la IP se deben reunir unos requisistos. Se debe realizar una exploración completa de la madre y el feto, se debe estar ante un embarazo a término con feto maduro y obtener el consentimiento informado. Las características del cuello uterino condicionan las posibilidades de éxito de la IP y la necesidad de usar medidas alternativas. Cuando la puntuación del test de Bishop es superior a 8 la posibilidad de parto vaginal tras IP es similar al parto espontáneo. La puntuación cervical inferior se acompaña de fracasos en la IP, partos prolongados y una elevada frecuencia de cesáreas. El riesgo de hiperestimulación del útero y de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal durante la IP se debe vigilar mediante cardiotocografía.


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3. Avance terapéutico / Medical advance: Dostinex


El laboratorio Pharmacia & Upjohn ha comercializado en España Dostinex (R) para el tratamiento de las hiperprolactinemia y la inhibición de la lactancia. La secreción de prolactina (PRL) está bajo el control negativo del hipotálamo que libera dopamina en la circulación portal hipofisaria. La dopamina se une a los receptores D2 de las células lactotropas hipofisarias, inhibiendo la secreción de PRL. Durante el embarazo y el puerperio existe hiperprolactinemia fisiológica, siendo la PRL la responsable del manteminimiento de la secreción lactea puerperal. La hiperprolactinemia patológica aparece en trastornos funcionales o tumorales de la región hipotalamo-hipofisaria y como consecuencia del consumo de determinadas drogas.

La cabergolina, producto activo de Dostinex, es un agonista dopaminérgico que actua sobre los receptores dopaminérgicos de las células lactotropas con una gran potencia y selectividad. Su efecto farmacológico es prolongado lo que permite su administración espaciada y una teórica menor incidencia de efectos secundarios. Una sola administración de 0.3 mg reduce los niveles de PRL durante 7 días en individuos sanos. Dostinex (0.5-1.0 mg dos veces por semana, durante 6 meses) normaliza los niveles de PRL en 83 % de las pacientes con hiperprolactinemia y el 79 % de las mujeres recuperan la menstruación. En las hiperprolactinemias tumorales consigue reducir el tamaño del tumor a los 12 meses de tratamiento. Dostinex tiene una mejor tolerancia que la bromocriptina lo que se agradece en las pacientes que deben seguir un tratamiento prolongado. Se sostiene que la cabergolina previene el efecto rebote que se produce al dejar de ingerir este tipo de drogas, aspecto que requiere ser confirmado.

El nuevo fármaco tiene un perfil atractivo, aunque su precio es bastante más alto que la bromocriptina.


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4. Sueños eróticos


Cuando la luz se apaga, entre sabanas, la mente se abandona y comienza una nueva vida en que se liberan los deseos y temores más profundos. los que somos incapaces de reconocer cuando estamos despiertos. Desde hace muchos siglos el hombre se ha interesado por los sueños, buscándoles un origen y un significado. Sobre este filón onírico hay de todo, desde la versión freudiana hasta la de curanderos y hechiceros primitivos.

[Sueños eróticos, Picasso]

L'Aubade de Picasso, museo Pétit Palais, Ginebra.

Los sueños eróticos (SE) son por lo general distintos de la conducta sexual y social que practicamos despiertos. Los sueños eróticos pueden ser violentos, disparatados, arrebatadores, perversos, responden a conflictos sexuales íntimos y necesidades emocionales ocultas, revelan miedo a la intimidad y previenen contra determinadas relaciones.

La mayoría de las mujeres tienen SE al menos ocasionalmente. El ya antiguo informe Kinsey reveló en la encuesta de ocho mil mujeres que cerca del 70 % había tenido sueños eróticos en algún momento de su vida. Un porcentaje substancial incluso había tenido un orgasmo durante un sueño erótico. Este informe también demostró que los SE tienden a aumentar antes de la menstruación y la ovulación y durante el embarazo. La doctora Verónica Tonay de la Universidad de California ha estudiado durante los últimos años más de 2500 SE. En un grupo de 167 mujeres de edades comprendidas entre ente los 18 y los 45 años ha constatado que el 4 % de sus sueños se refieren a temas sexuales que van desde la excitación al coito. El contenido sexual de los sueños es más frecuente cuanta menos actividad sexual existe en la vida real, aunque el contenido de los SE difiere de lo expresado en el informe Kinsey: gran parte de los SE son aterradores, dolorosos y frustrantes. Estas características son expresión de la sociedad estadounidense que en los últimos años manifiesta la violencia latente y real existente y la generada por la frustración provocada por el estilo de vida.

Los SE del varón suelen ser con mujeres fogosas y desinhibidas, con mujeres que los desean apasionadamente y que están dispuestas ha cumplir las fantasias eróticas masculinas. Gayle Delaney, autora del libro "Sueños eróticos" sostiene que es más frecuente que los hombres tengan SE de conquista, dominación o placer.

¿Por qué son diferentes los SE según se trate de un varón o una mujer? Mientras que las mujeres tienen SE con alguien conocido, los hombres suelen soñar con mujeres anónimas. Se admite que la relación personal es un aspecto muy valorado por la psicología femenina. La educación de las mujeres (y de los varones), el sexismo existente en el subconsciente colectivo y el transmitido con reiteración en los medios de comunicación, hace que las mujeres se sientan más vulnerables durante los sueños y esto es así aunque se trate de mujeres fuertes y decididas en la vida diaria.

Algunos SE desagradables de las mujeres tienen relación con algún episodio de abuso sexual o acoso sexual. En Estados Unidos se tiene noticia que la frecuencia de estas situaciones ocurren en una de cada cuatro mujeres. Muchas de esas mujeres se siguen sintiendo afectadas por esas sensaciones desagradables durante el estado de vigilia. Siguiendo a Freud, en todo sueño anida un deseo reprimido. Pero también un SE guarda relación con temor, ansiedad y necesidades. Estos temores y necesidades se reprimen en la vida cotidiana por ser situaciones amenazadoras o por falta de tiempo para encarar el problema.


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