La mayoría de histerectomías se realizan como tratamiento de miomas uterinos, cáncer genital, hemorragias abundantes, prolapsos, inflamación pélvica genintal, endometriosis y dolor pélvico. A pesar de otras alternativas terapéuticas desarrolladas en los últimos años, la citada intervención se realiza con gran frecuencia lo cual puede sugerir que algunas son innecesarias. Al mismo tiempo la operación goza de gran popularidad y aceptación por parte de las pacientes y de los médicos.

Con la excepción del cáncer genital, la histerectomía no es un procedimiento que deba ser realizado de urgencia. Es decir, la mujer tiene tiempo para meditar sobre su realización y considerar otros tratamientos y otras opiniones, si bien es una decisión que tiene una importante carga emocional.

Tipos de histerectomía

Existen diferentes tipos de histerectomía según la extensión de la operación y los órganos afectados.

• Histerectomía subtotal o parcial por la que se extirpan los dos tercios superiores del útero, dejando el cuello uterino, trompas y ovarios.
• Histerectomía total en la que se extirpa todo el útero (cuerpo y cuello), dejando las trompas y los ovarios.
• Histerectomía total con anexectomía (o salpingooforectomía) bilateral por la cual se extirpa el útero junto con las trompas y ovarios. También puede ser unilateral cuando se extirpa el ovari y trompa de un lado.
• Histerectomía radical que incluye la extirpación de útero, trompas, ovarios, parte alta de la vagina y los ganglios linfáticos regionales.

Figura 1.Histerectomía subtotal (izquierda) y total (derecha).

Figura 2. Histerectomía y anexectomía bilateral (izquierda) y radical (derecha).

La histerectomía se puede realizar de diferentes maneras y con variaciones particulares: por vía abdominal, vía vaginal y con asistencia mediante laparoscopia.

La histerectomía abdominal se realiza sobre todo cuando hay que proceder a una exploración meticulosa de la pelvis (por ejemplo cuando existe cáncer), cuando el útero es muy voluminoso, y cuando existen procesos inflamatorios o adherenciales muy intensos. La incisión para entrar en el abdomen se puede realizar mediante una incisión vertical (laparotomía media) o transversa baja (incisión de Pfannestiel). En general, la estancia postoperatoria es más larga que con las otras vías de abordaje y existe mayor riesgo de que se realice la extirpación de los ovarios.

La histerectomía vaginal consiste en la extirpación del útero a través de la vagina y se realiza sobre todo cuando existen prolapsos o descensos genitales o el útero tiene miomas pequeños que se pueden extraer a través de la vagina. Esta vía de operación no deja cicatrices visibles y la recuperación postoperatoria es más corta. Los inconvenientes de la misma es el acortamiento de la vagina y la lesión del llamado punto G o de Grafenberg.

La histerectomía asistida con laparoscopia consiste en convertir una histerectomía abdominal en vaginal, introduciendo instrumentos bajo control laparoscópico a través de 3-4 orificios abdominales. Esta técnica requiere un entrenamiento complejo y las ventajas son la estancia hospitalaria más corta y cicatrices menos importantes.

Las técnicas convencionales de histerectomía se han ampliado con nuevos métodos para reducir el traumatismo quirúrgico, sobre todo en intervenciones radicales. A continuación puede ver un video (en inglés) usando técnica laparoscópica.

Para ver este video necesita el sistema Real Audio.

Alternativas a la histerectomía

Las indicaciones para realizar una histerectomía son muy variadas y, a veces, es una intervención innnecesaria frente a otras opciones terapéuticas. En su célebre libro de Cirugía Ginecológica Te Linde señala que sin lugar a dudas una histerectomía bien realizada puede producir enormes beneficios a una paciente bien informada con síntomas ginecológicos o una enfermedad genital.

Una de las indicaciones más frecuentes para la histerectomía es la existencia de miomas. En muchos casos de miomas la cirugía no es necesaria, pero cuando los síntomas y molestias son importantes se precisa del tratamiento quirúrgico. Otras indicaciones para la histerectomía pueden ser endometriosis, prolapsos, hemorragias y dolor pelviano, y cáncer genital.

Figura 3.Mioma submucoso visto a través de histeroscopia.

En general, la histerectomía es un procedimiento reglado, pero no está exento de riesgos inmediatos como hemooragia, infección, lesiones intestinales o de vías urinarias, embolismo y trombosis. En pocos casos puede ocurrir la muerte. Por eso es interesante determinar si otros procedimientos pueden sustituir a la histerectomía. Sobre todo en los casos de hemorragias genitales, se pueden usar otros tratamientos como hormonas, se puede intentar la ablación endometrial bajo control histeroscópico. Sin embargo, en algunos casos estos procedimientos no consiguen los resultados deseados.

Figura 4. Miomectomia realizada a través de histeroscopia.

En los últimos tiempos se han diseñado otros sistemas como la destrucción térmica intrauterina que destruye la mucosa endometrial de forma que se pueden controlar las hemorragias sin tener que realizar la histerectomía. Además, estos procedimientos requiere una corta estancia en el medio hospitalario lo que reduce el coste asistencial. Aqui encontrará un video en Real Audio sobre la destrucción endometrial

Cuando la indicación de la histerectomía es la presencia de miomas, se puede considerar la opción de la miomectomía (extirpación de los nódulos, respetando la parte sana del útero). En algunos casos se puede realizar mediante una intervención convencional, pero otras veces se puede realizar mediante histeroscopia o laparoscopia, según las características del caso. Sin embargo, hay que considerar las posibles recidivas o recurrencias a partir del útero restante.

Por lo tanto se deben explorar todas las posibilidades terapéuticas.

Incontinencia urinaria después de la histerectomía

El análisis de los estudios observacionales indica que el riesgo de desarrollar incontinencia de orina después de una histerectomía es 40% superior que en las mujeres que no han sufrido dicha intervención quirúrgica. La comparación entre ambas poblaciones de mujeres da un riesgo relativo de 1,4 (95% intervalo de confianza 1,2-1,7). Para las mujeres con más de 60 años el riesgo relativo fue de 1,6 (1,4-1,8). El tipo de incontinencia urinaria que aparece puede ser de esfuerzo, de urgencia o mixta.

Cuando una mujer va a ser sometida a una histerectomía debe conocer los riesgos y secuelas a que está expuesta: posibles infecciones, hemorragias y transfusiones, lesión de órganos vecinos al aparato genital, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar e incluso la muerte. Este tipo de información puede crear pánico. En la mayor parte de los casos la intervención quirúrgica se realiza por un proceso de naturaleza benigna, pero que puede complicarse. La secuela de la incontinencia urinaria es una de las secuelas más frecuentes que debe incluirse en la información previa al consentimiento. Se estima que la mortalidad relacionada con la histerectomía es de 6 por 10.000.

Bibliografía