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Virus del papiloma, condilomas verrugosos, CIN, SIL y cáncer genital


Dr Faustino R. Pérez-López
Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza
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El virus del papiloma humano (VPH) incluye una familia de más de 80 tipos diferentes de papilomavirus, denominados así porque ciertos tipos pueden causar verrugas que son tumores benignos, no cancerosos, de la piel. Diferentes tipos de VPH causan las verrugas comunes de las manos y los pies y aquéllas que se desarrollan en la boca y en el área genital.

Unos 30 tipos de VPH tienen la habilidad de infectar el tracto genital y producir las verrugas genitales que se llaman también condilomas acuminados y que están generalmente producidas por dos tipos de VPH, el número 6 y número 11. En la actualidad se sabe que el VPH interviene como causa mayor de cáncer del cuello del útero (cérvix).

Figura 1. Condilomas en el pene (izquierda y centro) y ano (derecha).

Figura 2. Condilomas en la vulva.

VPH de alto riesgo para desarrollar cáncer de cuello uterino

Algunos tipos de VPH se conocen como virus de "bajo riesgo" porque raramente producen cáncer, éstos incluyen los HPV-6 y 11. En cambio los tipos de VPH que pueden favorecer el desarrollo de cáncer se conocen como "tipos asociados con el cáncer" o "de alto riesgo". Los tipos de VPH más importantes, transmitidos sexualmente, asociados con el cáncer en hombres y mujeres incluyen los HPV-16, HPV-18, HPV-31, y HPV-45. Estos tipos de virus de papiloma humano asociados con el cáncer causan crecimientos que normalmente parecen planos y son casi invisibles, en comparación con las verrugas causadas por los HPV-6 y HPV-11.

Tanto los tipos de VPH de bajo de riesgo como los de alto riesgo (los asociados con el cáncer), pueden producir alteraciones celulares en el cuello del útero, vulva y pene; sin embargo, sólo los tipos de virus de VPH asociados con el cáncer pueden causar cáncer.

Las células cervicales anormales pueden detectarse mediante la citología vaginal (prueba de Papanicolaou o PAP). Se han utilizado varios términos para describir las células anormales del cuello uterino. En la Clasificación de Bethesda, el sistema principal que se utiliza para informar los resultados de la citología cervicovaginal, las condiciones precancerosas son divididas en lesiones intraepiteliales escamosas (SIL, por sus siglas en inglés) de bajo grado y de alto grado. Otros términos que a veces se utilizan para describir estas células anormales son neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en inglés) y displasia.

Figura 3. SIL de bajo grado (izquierda), SIL de alto grado (centro) y condiloma de cuello uterino.

Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (displasias leves) son una condición común, especialmente en las mujeres jóvenes. La mayoría de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado vuelven a la normalidad pasado unos meses o unos pocos años. A veces, las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado pueden convertirse en lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado no son cáncer, pero eventualmente pueden convertirse en cáncer y deben ser tratadas.

VPH, cáncer de cuello uterino y factores acompañantes

Ciertos comportamientos, tales como empezar las relaciones sexuales a una edad temprana y tener muchos compañeros sexuales, aumentan la probabilidad de desarrollar una infección por VPH. La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen por si solas sin causar alteraciones ni síntomas.

Es importante señalar que la infección por VPH asociados con el cáncer (16, 18, 31, y 45) puede aumentar el riesgo de que las anormalidades leves se conviertan en alteraciones más graves o incluso en cáncer del cuello uterino. Sin embargo, las mujeres que desarrollan alteraciones celulares por VPH asociados con el cáncer, sólo un porcentaje pequeño desarrollaría cáncer del cuello del útero si estas células no fueran eliminadas.

Los estudios sugieren que si una mujer desarrolla cáncer o no, depende de una variedad de factores que actúan conjuntamente con los tipos de VPH asociados con el cáncer. Estos factores pueden incluir el fumar, la resistencia baja a la infección, e infección por otros agentes diferentes al VPH.

Diagnóstico y tratamiento

La forma de diagnosticar las lesiones causada por el VPH es la biopsia. Lo más recomendable es hacerse una revisión periódica y si las lesiones cambian se hará una biopsia y tratamiento quirúrgico en caso necesario. La identificación del tipo de VPH responsable de la infección genital es importante para establecer el pronóstico y los controles clínicos pertinentes.

En el tratamiento del condiloma plano se han usado diferentes medicaciones:

  • Preparados con resina de podofilino o su derivado la podofilotoxina
  • 5-fluorouracilo y el ácido bi o tricloroacético
  • Medios físicos como la crioterapia
  • La escisión simple con bisturí o tijera, láser y electrocoagulación que produce dolor y reacciones locales de tipo erosivo
  • Interferón en sus diferentes formas de aplicación (sistémica o intralesional)
  • Antivíricos como idoxuridina o aciclovir
  • Imiquimod (Aldara) es la primera de una nueva familia de moléculas (imidazoquinolinas) que actúan induciendo localmente la síntesis de citoquinas. De esta manera potencia la respuesta inmunitaria, consiguiendo un efecto antiviral y la consiguiente desaparición de las verrugas.
Existen algunas publicaciones interesantes sobre imiquimod (Beutner et al. 1998; Edwards et al. 1998; Syed et al. 1998, Gilson et al. 1999) y sobre podofilotoxina (Syed et al. 1994, 1995). Se trata de estudios randomizados y doble ciego, con grupo placebo, captándose los pacientes mediante técnicas diagnósticas sensibles para los condilomas acuminados (frecuentemente con confirmación de VPH) y los tratamientos eran autoadministrados. Otros artículos relevantes, para podofilotoxina en particular, comparan sólo drogas con otros tratamientos activos.

La mayoría de estudios sobre imiquimod emplean crema al 5% aplicada tres veces por semana durante 8 a 16 semanas. Otra forma de tratamiento es crema al 2% aplicada dos veces al día durante seis semanas (Syed et al. 1998). Ul estudio de Gilson et al. (1999) se realizo específicamente en pacientes con infección con VIH, mientras que los demás excluyeron a los pacientes con infección por VIH.

Los resultados de los cuatro estudios con pacientes sin virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) demuestran que al final del tratamiento con placebo sólo 15/282 (5%) de los pacientes estaban completamente libres de lesiones. Con el tratamiento con imiquimod 146 de los 284 tratados (51%) se curaron completamente de los condilomas.

El único estudio con pacientes infectados por el VIH presentó sólo 7/65 (11%) de los pacientes con condilomas quedan sin lesiones con el tratamiento activo, comparado con 2/35 (6%) en el grupo placebo. Se observaron con frecuencia efectos adversos cutáneos a nivel local con el tratamiento de imiquimod: eritema importante e irritación cutánea con sensación de quemazón y dolor en algunos casos. Algunos pacientes abandonaron el tratamiento a causa de los efectos adversos .

Los tratamientos locales con podofilino (solución al 0,5% o crema al 0,15%) o imiqimod (crema al 5%) produce resultados equivalentes. Este producto puede favorecer la eliminación del virus y tiene una baja tasa de recidivas, pero imiquimod requiere tratamientos más prolongados y es más caro que la podofilotóxina. Se necesita un estudio prospectivo comparando los resultados, costes y estrés psicológico de ambos tratamientos.

Todos los tratamientos citados probablemente no erradican el virus del organismo, se refieren a tratamientos en pacientes con condilomas verrugosos (causados por VPH de bajo riesgo) y dado que el VPH tiene poder transformador no se pueden dar garantías de la eficacia.

Muchos pacientes están infectados por VPH de alto riesgo oncogénico, sobre todo tipos 16 y 18, que pueden producir cáncer de la región anogenital femenina y masculina. Es decir, los condilomas verrugosos serían la punta del iceberg del problema global: la infección por VPH, algunos de los cuales están relacionados con el cáncer anogenital, con la peculiaridad de que las lesiones visibles son, hasta cierto punto, menos graves pues están causadas por los VPH de bajo riesgo oncogénico. Estas circunstancias obligan a un seguimiento estrecho ante el eventual riesgo de transformación maligna.

La vacuna contra el VPH y prevención del cáncer

Como en el caso de otras enfermedades víricas, la prevención y curación de la infección por los VPH se conseguirá mediante tratamientos inmunológicos. Los primeros resultados publicados recientemente por Harro et al. (2001) con una vacuna contra el VPH-16, de alto riesgo oncogénico, son alentadores y permiten augurar un mejor porvenir para las pacientes que sufren una de las enfermedades de transmisión sexual de más graves consecuencias.

Condilomas en Hollywood.

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Ultima revisión: 12 de marzo 2005

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