Los estudios de seroprevalencia (análisis de sangre demostrando anticuerpos) realizados en Estados Unidos, Canadá, Europa y Africa indican que la infección por una o las dos formas del virus del herpes simple (HSV) es muy común. El virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) tiende a afectar la región bucolabial. El tipo 2 (HSV-2) es el principal causante de herpes genital, una infección que dura toda la vida, que se adquiere a través del contacto físico directo. El HSV-1 también se puede contagiar desde la región bucal a la zona genital.

La mayoría de las personas que sufren infeccion por HSV-1 o HSV-2 no saben que han sido contagiados, hasta que presentan vesículas o ampollas en la región bucal, genital o anal. Estas vesículas estallan, dejando ulceras, dolor y tensión en la piel afectada hasta durante 4 semanas que suele ser el tiempo para cicatrizar.Al cabo de unas semanas o meses el cuadro agudo se vuelve a repetir. Aunque la infección puede persistir en el cuerpo para siempre, las crisis agudas en general disminuyen con el paso del tiempo a lo largo de años. El contagio se puede producir incluso en la fase sin síntomas.

Figura 1. Herpes en cara interna de labio bucal (izquierda), genital femenino (centro) y genital masculino (derecha).

La infección por HSV es la principal causa de ulceraciones genitales, pero los mecanismos exactos del contagio son difíciles de estudiar y de demostrar. Algunos aspectos a tener en cuenta incluyen:

• Muchos casos de herpes genital han estado expuestos al riesgo de contagio a partir de herpes labial (HSV-1), de manera que muchas personas con herpes no tienen síntomas genitales significativos imputables al HSV-2

• Muchas personas con herpes genital acuden a consultar en la fase de recidiva o recurrencia y no en la fase aguda

La mayoría de personas se infecta por el contacto pene-vagina durante el coito, a través de relaciones boca-genitales o relaciones sexuales anales con una persona que libera virus a través de las mucosas citadas sin lesiones evidentes y/o sin saber que está infectado. Más del 75% de las personas infectadas por el HSV-2 no tienen síntomas de ningún tipo. Sin embargo, cuando hay síntomas éstos son muy evidentes.

En la mayoría de casos la supuesta primera infección no es auténtica, produce síntomas muy molestos y secuelas a corto plazo. Los síntomas más frecuentes son lesiones vesiculares o ulceradas en los genitales externos, nalgas, piernas, uretra, vagina y pene. A continuación hay una fase asintomática, sin molestias, con reaparición de síntomas y capacidad infectiva de forma imprevisible. Las recidivas pueden ser desencadenadas por una gran variedad de factores, aunque en muchos casos no hay motivo aparente.

Dado que no existe curación, las personas infectadas deben usar estrategias para reducir las recaídas o reducir la intensidad o duración de los síntomas. Los efectos de la infección primaria y las recidivas, la necesidad de controles periódicos y las medidas de vigilancia para no contagiar a otros, crean un considerable estrés emocional y trastornos psicológicos.

Las mujeres que adquieren la infección durante el embarazo tienen que saber del posible riesgo de contagio fetal y la conveniencia de realizar una cesárea para terminar la gestación. Una preocupación adicional es que las lesiones causadas por herpes pueden favorecer el contagio de otros virus como el del SIDA y posiblemente el de la hepatitis C.

A pesar de las graves consecuencias de la infección herpética, desgraciadamente la incidencia real y el número de portadores se desconocen con precisión

Epidemiología del herpes genital

La seroprevalencia, es decir la presencia de anticuerpos contra el HSV-2, es una forma de estimar la prevalencia del herpes genital en la población general. En 1994 el International Herpes Management Forum (IHMF) resumió los resultados de 9 países controlados en los años previos, demostrando una alta y creciente incidencia de los anticuerpos HSV-2, superando a las infecciones de transmisión sexual tradicionales, causadas por bacterias (e.g. sífilis, gonorrea, etc) en todo el mundo (Kroon, 1994).

La población estudiada en dicha publicación incluía donantes de sangre, parejas de mujeres embarazadas y varones en clínicas de esterilidad.

La prevalencia en el reporte de IHMF da seroprevalencia HSV-2 de 13-40% en Estados Unidos, 7-16% en Europa y 30-40% en África. Las cifras se deben tomar con cautela por la diferencia de criterios de selección de la muestra, diferencias demográficas y otras características de la población. Además, las cifras deben ser más altas pues no se detectan los casos causados por el VHS-1 cuya tendencia aumenta. En la actualidad el primer episodio de herpes genital está causado por este virus en el 40% de los casos (Loveless et al. 1995).

La frecuencia anual de adquisición de la infección por HSV-2 (nuevos casos) varía según la población considerada: 1,7-2% en las embarazadas, 2% entre los estudiantes, y 4% entre los homosexuales correspondientes a casos norteamericanos (Kroon 1994). La edad influye en la seroprevalencia: en el estudio sueco de Christenson et al. (1992) los jóvenes de 15-19 años de edad tienen una tasa de seroconversión de 0,5% anual, en comparación con el 2,3% para las personas de 25-29 años. Entre la población afroamericana de Estados Unidos el riesgo potencial de adquirir la infección por HSV-2 alcanza al 81% de las mujeres de 60-74 años y al 61% de los varones (Johnson et al. 1993).

Estas cifras alarmantes guardan relación con el retraso en la edad de los matrimonios, cambios de pareja y promiscuidad sexual.

Infección por el HVS durante el embarazo

El riesgo de transmitir la infección herpética al feto es bajo cuando la mujer tiene herpes genital antes del embarazo y no se produce reactivación en el curso de la gestación. Cuando hay una recidiva genital, el peligro de contagio se incrementa. Si no existen síntomas genitales al final del embarazo y al inicio del parto, se puede considerar el parto por vía vaginal. Las mujeres que tienen infecciones herpéticas de larga evolución pueden transmitir anticuerpos al feto durante el embarazo que ayudan a éste para evitar la infección aunque existan algunos virus en el canal del parto. Si existe una recidiva con síntomas y signos de herpes genital, es pruedente considerar la cesárea para proteger al feto de una carga vírica excesiva presuntamente presente en el canal del parto.

Si la mujer embarazada no ha tenido nunca herpes genital, debe tomar todas las precauciones para no adquirir la infección durante la gestación. La mujer que padece la infección por primera vez durante el embarazo tiene muchas posibilidades de transmitir el virus al feto. Esto es así porque durante los primeros 6 meses de la primoinfección se produce liberación de gran cantidad de virus. Además, la madre no ha desarrollado respuesta inmune al herpes, no hay anticuerpos que puedan pasar al feto. Si el marido/pareja tiene la infección herpética, se recomienda usar condones en cada relación sexual durante todo el embarazo y la abstinencia completa durante el último trimestre del embarazo que es el peor momento para sufrir una primoinfección. Si existen dudas sobre el padecimiento del herpes, se debe realizar un test para saber la situación de cada uno de los progenitores.

Si la primoinfección ocurre en el primer trimestre y no hay recidivas, se puede intentar el parto vaginal con escasos riesgos fetales. Cuando la infección perpética se produce en etapas posteriores es aconsejable la cesárea independientemente de si hay una fase activa o no en el momento del parto.

Durante el embarazo está recomendada la medicación antivírica.

Infección del recién nacido por el HVS

La información sobre infección neonatal por el HVS es limitada. La sexta encuesta anual de la British Paediatric Surveillance Unit dio una tasa de un caso de recién nacido con herpes por cada 60.000 partos en Inglaterra durante el año 1991. En general, la actitud pasiva o indiferente ante el posible contagió hace presagiar que la prevalencia debe ser superior.

La infección del feto por el virus del herpes se produce en el 22% de los casos en que la madre tiene historia de infección genital. El riesgo de transmisión existe también en las cesáreas realizadas cuando la bolsa amniótica estaba rota. Sin embargo, la mayoría de infecciones herpéticas ocurren cuando la mujer no tiene síntomas de infección.

Los síntomas de herpes en el recién nacido incluyen alteraciones de la piel, fiebre, letargia y anorexia. Si no se instaura tratamiento precoz se producen lesiones neurológicas y pueden morir muchos niños. Aunque la enfermedad puede ser fulminante, es poco frecuente si tenemos en cuenta que en Estados Unidos una de cada tres mujeres tienen el virus, y la infección neonatal se presenta en tan solo uno de cada 2.000 recién nacidos. Con buenos cuidados neonatales, este pequeño riesgo se puede reducir aún más.

En Canadá se ha comenzado la vigilancia intensiva de todos los recién nacidos que manifiesten clínica en los primeros 3 meses después del parto. Además, se recomienda la práctica de cesárea en caso de infección materna para evitar el riesgo de transmisión.

Tratamiento

Los antivíricos no consiguen eliminar el HSV, pero ayudan a controlar la infección y reducir los síntomas al mínimo. El tratamiento puede ser en pequeñas dosis de antivíricos de forma continuada o bien a dosis mayores cuando aparecen los síntomas y signos. Los tratamientos que se pueden considerar son:

• En la primoinfección un tratamiento de 10 días mejora notablemente los síntomas, las lesiones mucosas curan rápido y se reduce y acorta la liberación de virus.

• Ante los primeros signos de recidiva el tratamiento acorta la duración de los síntomas y acelera la cicatrización de las mucosas. Sin embargo, las personas que obtienen mayor beneficio son las que tienen recidivas de larga duración con fase prodrómica prolongada. Los beneficios son mayores cuando el tratamiento se inicia antes de la crisis. En algunos casos el tratamiento precoz aborta el inicio de la recaída.

• El tratamiento de supresión pretende reducir el riesgo de recidivas y consiste en tomar pequeñas dosis diarias de antivíricos durante periodos prolongados. De esta forma se reduce la frecuencia de síntomas y hasta un 20% de pacientes no tienen ninguna recaída a lo largo de un año. En general, al año de tratamiento se recomienda su interrupción para observar si reaparece el problema.

  Investigaciones recientes indican que el tratamiento supresor reduce un 95% de días en los que se produce liberación subclínica de virus, con lo cual se reduce el riesgo de contagio. Sin embargo, no está claro que este tratamiento evite el contagio, por lo cual se recomiendan otras precauciones.

El aciclovir ha sido el antivírico de elección durante más de 10 años. Este medicamento altera el proceso por el cual el virus reproduce copias de sí mismo. El tratamiento oral reduce los síntomas, su intensidad y su duración, y mejora la cicatrización. También se puede usar como tratamiento supresor prolongado a pequeñas dosis.

El valaciclovir (Valtrex) es un nuevo compuesto con el ingrediante activo de aciclovir, pero que se asimila mejor que le producto original y se pueden dar dosis más espaciadas.

El famciclovir (Famvir) actua de forma similar al aciclovir, pero tiene una vida media más larga con lo cual se puede espaciar su administración.

El aciclovir ha sido usado por más de 30 millones de personas y tiene un amplio estudio de seguridad. Hay pacientes que lo han tomado continuamente durante más de 6 años. Aunque oficialmente no está autorizado su uso en el embarazo, existe información indicando que no produce alteraciones fetales u otros problemas. Los dos nuevos antivíricos tienen un espectro similar, aunque la información es más limitada.

Se han descubierto resistencias a los antivíricos en personas con alteraciones inmunológicas, como pacientes con SIDA o sometidas a quimioterapia. Posiblemente ciertas cepas de virus tienen alteraciones enzimáticas que les hacen resistentes a los antivíricos.

Vacuna

En la actualidad se está investigando en el desarrollo de vacunas contra el herpes con la finalidad de evitar el contagio y emplearse también en pacientes ya infectados.