|
LA FIABILIDAD
HUMANA EN LA GESTIÓN INTEGRADA DEL PROCESO OPERATIVO
DE PLATAFORMAS OFFSHORE.
María Eugenia
Colotto p 1,
Joan Masarnau1.
1
Departament de Projectes a l'Enginyeria, Universitat Politècnica
de Catalunya, España
RESUMEN
En el presente
documento se propone el estudio de la fiabilidad humana en los
procesos en plataformas offshore desde una visión
cualitativa, basada en el registro y diagnóstico de testimonios
y reflexiones dentro de un marco de referencia social que deja
ver las influencias que llevan a modificar la conducta individual
y grupal que permitan conocer y comprender sus actitudes y comportamientos.
El trabajo
realizado sobre las plataformas de perforación origina
accidentes debidos a los altos niveles de riesgo que caracterizan
el entorno de trabajo y las tareas asociadas a la extracción
de petróleo.
Por lo general,
las personas conocen lo que deben hacer y tienen a su disposición
las herramientas para desempeñar las actividades. Sin
embargo, del estudio de las causas de los accidentes que han
sido analizados cuantitativamente con un alto nivel de exactitud,
complejidad y credibilidad no suelen deducirse explicaciones
suficientemente satisfactorias. En general se hace referencia
a deficiencias de gestión, pero ello no hace mas que
ocultar la divergencia entre las herramientas y métodos
disponibles y los análisis de los accidentes, es por
ello que surge la inquietud de abordar el tema cualitativamente
bajo la perspectiva de los sistemas cognitivos.
El objetivo
es plantear y suscitar el debate sobre la importancia de algunos
factores cualitativos que afectan a la fiabilidad humana en
plataformas offshore.
Para cumplir
este objetivo se revisan los factores que pueden originar el
error humano a partir de la perspectiva cognitiva, planteada
por Rasmussen (1994). Seguidamente se presenta una clasificación
y explicación de los factores más comunes que
influyen en la fiabilidad humana en los procesos en estructuras
offshore.
- INTRODUCCIÓN
La introducción
de la ingeniería de sistemas cognitivos, como campo
unitario dentro de la investigación, coincide con importantes
transformaciones en el lugar de trabajo, siguiendo el crecimiento
de su complejidad tecnológica ( Winograd y Flores,
1986): ha tenido lugar un desplazamiento cognitivo hacia la
adquisición de habilidades en el uso de herramientas
interactivas y, a la vez, una transferencia de conocimientos
y habilidades desde el antiguo al nuevo lugar o entorno de
trabajo ( Nielsen, 1993).
En los
sistemas socio-técnicos (y culturales), y en este caso
en el proceso operativo de plataformas offshore, se
hallan "incrustados" unos objetos, físicos
o virtuales, diseñados y fabricados por seres humanos.
Tales objetos a los que, siguiendo a Norman (1993), podemos
calificar como artefactos cognitivos están situados
en una interficie de separación entre máquinas
y usuario y su finalidad es la de facilitar o mejorar el uso
de otros artefactos o sistemas.
Los artefactos
cognitivos pueden ser: materiales (como ordenadores, tablas,
etc..), mentales (como mapas, procedimientos de memorización,
etc..) o, incluso, uso inteligente de los espacio (Kirsh,
1995).
Naturalmente,
las condiciones y modos de uso de los artefactos son una componente
importante para el conocimiento de las posibilidades de error
humano y, en consecuencia, de la fiabilidad humana.
Según Etxeberria
(1992): "La tradición
moderna distingue entre los actos que el sujeto realiza y,
por tanto, considera como cosas en sí mismas, pero
no puede conocer las intuiciones que están pasivamente
presentes en el sujeto y proporcionan contenido a su conocimiento:
lo conocible es pasivo, lo activo no puede ser conocido.
Pero (...) aquello que conocemos como vivo lo conocemos en
y a través de su actividad (...), los organismos no
se limitan a ser sino que actúan (Grene, 1976).
Por ello, un análisis filosófico de las condiciones
naturales en las que pueden originarse los procesos cognitivos
requiere el esfuerzo de concebir cómo puede haber una
interacción entre las cosas - o sistemas materiales-
y las acciones origen del conocimiento.
Tal concepción
tiene repercusión sobre las explicaciones de la Biología
y la Ciencia Cognitiva, pues si los sistemas cognitivos son
sistemas materiales que evolutivamente se han constituido
en sistemas de conocimiento, en descripciones naturales,
a partir de las características de esta evolución
se puede descubrir qué es de hecho una descripción.
Desde una perspectiva evolutiva ser y conocer no son dos fenómenos
paralelos, sino que se interrelacionan e interactúan.
También podemos decir que una descripción, en
tanto objeto, es y tiene un poder causal, y que la
acción construye y guarda descripciones. Esta actitud
busca formas productoras de realidad, aunque entonces
el origen del conocimiento ya no sea transparente para sí
mismo".
Una investigación
realizada sobre accidentes de trabajo en una compañía
química, demostró que las principales causas
de accidentes se debieron a la poca concentración
y atención de los trabajadores y la negligencia
de los mismos. En este estudio, se presenta un análisis
cognitivo de dichas cualidades con el fin de intentar explicar:
por qué una persona tiene poca concentración,
por qué ella no reacciona ante un peligro, por qué
ella descuida las reglas de seguridad. (Joschek, 1986).
Dicho
esto, se plantea la importancia de hacer un análisis
cualitativo, basado en el registro y diagnóstico de
testimonios y reflexiones, dentro de un marco de referencia
socio-técnica que deje ver las influencias que llevan
a modificar la conducta individual y grupal, y que permitan
conocer y comprender sus actitudes y comportamientos. Por
ello, los estudios cualitativos encuentran cabida en las investigaciones,
ya que son un apoyo para entender las situaciones de
la vida cotidiana, y a las cuales estamos expuestos como seres
humanos. Los estudios cualitativos complementan estudios cuantitativos
ampliamente usados en la investigación de seguridad
y fiabilidad ( SINTEF, 1998).
Dos conceptos
importantes usados en dicha evaluación son: a) Factores
que influyen en el riesgo, ej. un factor (atributos, condición)
que influye en los niveles de riesgo de un sistema o actividad
(operación y mantenimiento de una instalación
particular offshore), b) Indicador de niveles de riesgo,
ej. un valor (contable, observable) medible usado para vigilar
los cambios del factor de influencia de riesgo.
En esta
misma evaluación se propone un modelo en el cual se
reconocen las dificultades de introducir algunos factores
humanos en el sistema socio-técnico: causas iniciales,
acciones humanas, errores humanos, fallos del equipo y disponibilidad
del equipo que deben ser evaluados sobre la base de criterios
organizativos.
Ya no
sólo se puede plantear la posibilidad de que las causas
de un accidente sean puramente técnicas, la cuota de
participación humana es cada vez más evidente.
Esto conduce a estudiar los factores que inciden en el trabajador
para que actúe bajo unas circunstancias dadas, en un
determinado momento.
Durante
años se viene trabajando en la aplicación de
diversas teorías y metodologías para la minimización
de riesgos y accidentes de trabajo. No obstante aún
se siguen observando accidentes, como ya se ha señalado
anteriormente. Esto supone plantearnos que las medidas preventivas
utilizadas han sido y son insuficientes. Por lo tanto habrá
que buscar puntos de vista y enfoques diferentes a los hasta
ahora planteados y empleados.
Para ello,
proponemos un análisis basado en aspectos cualitativos
del ser humano y la organización.
Para analizar
la fiabilidad humana de un sistema se debe, primeramente,
precisar la definición de error humano adoptada y considerar
los factores que influyen en su análisis:
se ha
definido el error humano como un tipo de acción humana
(acción de fallo) que altera el estado de una situación
de forma inapropiada e indeseable y, generalmente, disminuye
el resultado de los logros, objetivos y metas de una compañía
(Rasmussen, Duncan, Leplat ,1987, en Paz Barroso, 2001).
Notemos
que en esta definición se consideran, implícitamente,
no sólo todas las características afectivas
y cognitivas que operan en el individuo, sino también
todas las condiciones dadas por el sistema que puedan influir
en la aparición del error humano, destacando que este
error se define como una cadena de eventos que posibilita
que un accidente suceda, con participación individual
o colectiva.
A la relación
(individuo-colectivo) la denominaremos fiabilidad colectiva,
como vinculación de uno o más individuos en
el entorno de la acción.
LA
FIABILIDAD HUMANA Y EL ERROR HUMANO EN PLATAFORMAS OFFSHORE.
Las plataformas
offshore son unidades móviles, utilizadas para
operar en aguas de diferentes profundidades según sea
el caso y la necesidad (Fig.1). Y tienen como finalidad extraer
petróleo o gas del fondo marino. Algunas de ellas están
diseñadas para flotar totalmente y otras presentan
patas para su anclaje al suelo marino (Fig.2). El entorno
de trabajo a bordo de
estas plataformas offshore resulta altamente peligroso
y viene condicionado por diversos factores que repercuten
determinantemente sobre el rendimiento del individuo o colectivo,
pudiendo alterar la fiabilidad en determinados momentos, apareciendo
así los riesgos que desencadenan accidentes.
Con el
objeto de controlar los riesgos existentes en las plataformas
offshore, The Norwegian Petroleum Directorate inició
un proyecto desarrollado por SINTEF Industrial Management
para explorar la posibilidad de desarrollar una herramienta
con un conjunto de indicadores de riesgos basado en la evaluación
de riesgos cuantitativos cubriendo principalmente aspectos
técnicos y algunos alcances operacionales. El objetivo
del proyecto Risk Analyses during Operation ha
sido desarrollar una metodología para el establecimiento
de indicadores de riesgos "técnicos" y estimar
sí es posible cuantificar el efecto sobre riesgos de
cambio en los factores organizativos durante la operación
de las instalaciones en plataformas offshore.
Los indicadores
de riesgos cubren los factores de riesgo más importantes
con respecto a los principales accidentes, teniendo consecuencias
para el personal a bordo de las instalaciones.
Tomando
como referencia la definición de la fiabilidad humana
como: " la capacidad del operador para cumplir una función
requerida en unas condiciones determinadas y en un periodo
de tiempo dado". Cuando no se tiene esa capacidad se
suceden los errores, y es por medio de la cuantificación
y evaluación de estos errores que se aprecia el grado
de fiabilidad del sistema. En último termino, la fiabilidad
técnica y humana son dos dimensiones del mismo sistema
(Fig.3) actuando en interacción permanente. El error
es el resultado de factores humanos y técnicos en estrecha
interacción y revelan el disfuncionamiento del sistema
socio-técnico. El problema surge ante la enorme dificultad
para cualificar, clasificar y evaluar los errores cometidos
en la cadena causal de un accidente, siendo necesario este
conocimiento para diseñar sistemas fiables (Gil, 2001).
La fiabilidad
colectiva, como ya hemos referido anteriormente, tiene su
origen en el desarrollo de una acción, dirigida y planificada
por un grupo de personas, para ser ejecutada en equipo o individualmente,
en un entorno de trabajo mientras duran tales acciones tienen
lugar una serie de eventos en unas condiciones predeterminadas
que dependen de un todo (individuo-organización).
La ventaja
de los indicadores de riesgos de tipo organizativo es que
proveen tempranamente de advertencias y constituye una valiosa
herramienta de prevención de accidentes.
El trabajo
que se desarrolla en una plataforma de perforación
presenta altos niveles de riesgo, donde interaccionan hombre-medio-máquina,
y la fiabilidad debe garantizar el cumplimiento de los objetivos
y metas de la compañía así como condiciones
de trabajo óptimas para las personas. Algunas de las
funciones básicas que se desarrollan en una plataforma
de perforación son: excavación, extracción,
producción, almacenamiento, transporte y en algunos
casos procesamiento de petróleo ó gas natural.
Un grupo
de investigadores ha estudiado los accidentes registrados
en los últimos cinco años en plataformas offshore,
abordando sistemáticamente el gran número de
tareas que tienen lugar en las plataformas de extracción
de petróleo. Así mismo han clasificado las tareas
de forma que su análisis permita valorar críticamente
los errores humanos potenciales y su impacto en el riesgo.
Igualmente, han observado que los accidentes más comunes,
presentados sobre plataformas de perforación offshore
son ocasionados generalmente por fugas, incendios, explosiones,
daños estructurales, pérdidas de estabilidad
en la estructura, entre otros no menores incidentes, provocados
principalmente por la poca concentración, falta de
atención, negligencia, condiciones de trabajo inseguras,
deficiencias técnicas, y causas psicológicas
y fisiológicas (Brazier et al. 2000).
- CLASIFICACION DE LOS
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FIABILIDAD HUMANA EN PLATAFORMAS
OFFSHORE.
Para estudiar
la fiabilidad humana vamos a considerar tres entornos fundamentales
que traen consigo factores que intervienen en el comportamiento
humano:
- Entorno humano.
- Entorno laboral.
- Entorno organizacional.
En cada
entorno, un desequilibrio entre los requerimientos en el trabajo
y las capacidades de las personas involucradas en el medio de
trabajo prevee el potencial para un error humano.
Los estudios
sobre el factor humano, han demostrado que los agentes más
comunes que influyen en el desencadenamiento del error humano
son los siguientes (Johnson 1997):
- Falta de comunicación
interna entre los mismos integrantes del grupo o equipo técnico
de trabajo y supervisores
- Desidia
- Estrés
- Falta de capacitación
- Distracción motivado
a la fatiga
- Inadecuados procedimientos
de trabajo en equipos e individuales
- Fatiga por excesiva carga
de trabajo (workload)
- Falta de experiencia
y conocimientos.
Estos
factores son agrupados y clasificados en tres piezas fundamentales
como se muestra en la Fig.4, en la cual, interactúan
los entornos interdependientemente.
La perspectiva
organizacional desarrolla una estructura gerencial que sea compatible
con el proceso cognitivo con el objetivo de poder ser usada
para diseñar sistemas de información.
Una organización
de trabajo requiere coordinar actividades que determinen la
interacción entre los requerimientos de control del campo
de trabajo y la capacidad del personal.
Esta organización
determina, también, la asignación de roles de
acción de los individuos, así como la información
requerida para la coordinación de los mismos.
La asignación
de roles depende del estilo gerencial, y éste, a su vez,
va a influir en la selección de la forma [cómo
(canales), cuándo (circunstancias, tiempo) y dónde
(lugar)] de comunicación e interacción social
dentro del grupo organizacional. El diseño de las tareas
debe ser basado en los principios ergonómicos, siempre
teniendo presente las limitaciones y fuerzas de la representación
humana. Por ello habrá que adaptar el trabajo a cada
individuo, es decir, personalizarlo para asegurarse de que no
exista una sobrecarga de éste, llegando así, a
una mejora en los resultados en el medio de trabajo. A ello
se une, igualmente, el factor mental que involucra requerimientos
en la toma de decisiones y la información (que recibe
o posee) de la persona, así como su percepción
ante las tareas y los riesgos que pueda traer consigo. Un error
en esta combinación, involucrando el trabajo, los requerimientos
y capacidades de la persona, aumentan el potencial para el error
humano.
Las personas
traen consigo a los puestos de trabajo actitudes personales,
habilidades, destrezas y hábitos, los cuales pueden contribuir
fuerte o débilmente dependiendo de la exigencia de las
tareas; adoptando una posición positiva o negativa, las
características individuales constituyen una influencia
significativa tanto en el comportamiento ejercido como en la
interacción con el medio que lo circunda. Sus efectos
pueden afectar la ejecución y rendimiento, y el diseño
de la tarea no siempre es capaz de mitigarlo.
Algunas
características, tales como la personalidad, puede ser
mejorada y moldeada, sin embargo ésta nunca puede ser
cambiada radicalmente. Otras, tales como, habilidades, destrezas
y actitudes pueden ser modificadas y cambiadas consiguiendo
así su mejora.
- APLICACION A LOS SISTEMAS
SOCIO-TECNICOS- COGNITIVOS.
El punto
de partida para la elaboración de una herramienta de
evaluación cualitativa de riesgos será el establecimiento
de la perspectiva de los sistemas socio-técnicos en el
diseño del trabajo, contemplando la producción
(subsistema técnico) y los recursos humanos (subsistema
social), interconectados a través del trabajo. Contrariamente,
el enfoque tradicional no ha considerado suficientemente estos
aspectos tan básicos. Admitiendo la idea de que el sistema
socio-técnico es un todo interdependiente, estaremos
provistos de una base más comprensiva para describir
la naturaleza de la empresa y de la capacidad de diagnosticar
los problemas implicados a factores técnicos y sociales
(Taylor, 1978 en Watkin D, 2000).
Adicionalmente,
la visión de los sistemas socio-técnicos presenta
a la organización como un sistema de subsistemas interconectados.
Cada subsistema tiene límites. Al atravesar dichos límites
se negocia la operación del sistema. El objetivo del
enfoque de diseño de sistemas socio-técnicos es
permitir a la organización el control de las condiciones
limites de varios subsistemas. Como consecuencia, se reduce
la incertidumbre y los problemas derivados de la misma (Susman,
1979 en Watkin D, 2000).
Desde un
primer análisis de sistemas socio-técnicos, se
puede generar una serie de conocimientos que se analizarán
desde la perspectiva de los sistemas cognitivos, permitiendo
minimizar los errores humanos y aumentar la fiabilidad.
Se describe
una estructura de análisis de los sistemas cognitivos
dividida en dos trayectorias. Una trayectoria identifica las
actividades, y esta orientada hacia el actor. Otra identifica
el rol y las características individuales de los actores
y sus relaciones mutuas (Rasmussen, 1994).
En un primer
análisis, partiendo de la identificación de las
actividades se consiguen: fines y medios de la estructura del
sistema, situación de la tarea técnica y cognitiva
y la creación de estrategias mentales; todo esto lleva
a analizar las tareas que realizará el actor.
Un
segundo análisis de la estructura se preocupa por la
identificación de las características particulares
de los actores, para así asignar roles en el campo de
trabajo en función de su preparación técnica-profesional,
y de sus capacidades cognitivas adquiridas en el entorno laboral.
La descripción de la identificación de actividades
y agentes completa su ciclo en un análisis que combina
la descripción de la secuencia del comportamiento de
los actores con la identificación de las actividades
dentro de un sistema delimitado, como se puede apreciar en la
figura 5.
CONCLUSION
Se presenta
una síntesis acerca de la definición y características
generales de la fiabilidad humana y el error humano en plataformas
offshore, además de los posibles factores que
influyen en la calidad y seguridad del entorno de trabajo que
rodea a la persona.
Puede decirse
que:
- El factor motivacional
es un factor determinante para ejercer mayor compromiso, rendimiento
y responsabilidad en el recurso humano.
- En la medida en que las
personas se involucren e identifiquen con los objetivos de
la organización se obtendrán mejoras significativas
en la gestión de trabajo y por consiguiente altos niveles
de calidad en el resultado de las tareas.
- La ocurrencia de los
accidentes ha sido originada principalmente por baja concentración,
atención y negligencias en el trabajo.
- Una adecuada identificación
de actividades a realizar en combinación a identificar
el perfil apropiado de actores es un factor clave para el
perfecto desarrollo armónico de sistemas socio-técnicos.
Apoyados
en una revisión de las referencias sobre las causas de
los errores, el comportamiento humano y sus consecuencias en
la operación de los sistemas industriales, se considera
que los estudios cuantitativos no son suficientes para una completa
comprensión de los factores involucrados en la fiabilidad
humana.
Es por ello
que se propone investigar en una dirección que permita
desarrollar una herramienta de evaluación cualitativa,
debiendo considerar: la descripción, análisis
y estudio de los puestos y entorno de trabajo, las características
propias de la actividad y tareas a desempeñar, identificar,
agrupar y clasificar las tareas de acuerdo al impacto y periodos
de recurrencia sobre la producción, y así planificar,
coordinar y controlar los procedimientos de trabajo, estructurar
equipo, estilos de dirección y canales de comunicación.
Establecidas
las necesidades técnicas y organizativas se proporcionarán
las bases para reconocer y determinar el perfil adecuado de
la persona.
Así
se concibe la posibilidad de detectar la inteligencia y capacidad
innovadora de las personas permitiendo establecer relaciones
causa-efecto a través de lo que observa y analiza
(percepciones de los sistemas de información), para la
toma de decisiones en una situación determinada, esta
facultad ayuda a hacer frente a situaciones nuevas, imprevistos
y no planificadas. La activación de los sentidos, permitirá
reconocer formas, objetos, sitios, que quizás no le sean
familiares o nunca los haya experimentado. Esto sugiere estudiar
los aspectos cualitativos de las personas bajo la perspectiva
de la cognición, para aumentar la seguridad y fiabilidad
de las personas mientras opere en plataforma offshore.
Finalmente
se cree que el estudio no agota el tema, sino que apenas toca
parte de él, abriendo caminos a nuevas investigaciones
sobre la fiabilidad humana focalizada en aspectos cualitativos
bajo la óptica de los sistemas cognitivos.
Además,
considerando la importancia del cuerpo y del espacio, especialmente
el espacio retínico en las disciplinas proyectuales tales
como la ingeniería y el diseño, se puede incidir
en la preparación de metodologías de diseño
de sistemas eficaces a partir del diseño de las interficies.
REFERENCIAS
- Dr. Bond John (1989),
European Federation of Chemical Engineering. Human Factors
Study Group.
- Dr. Brazier Andrew, Richardson
Paul, Dr. Embrey David (2000), Final report- Human Factors
Assessment of Safety Critical Tasks. Human Reability Associates.
- Etxeberria Arantza (1992),
El origen de la cognición en los sistemas biológicos
y el enfoque Conexionista. Euskal Herriko Unibertsitatea ---
University of the Basque Country.
- Gil Baltasar (2001),
Human Factors. Instituto de Investigación en Seguridad
y Factores Humanos.
- Johnson William, PhD
(1997), Los factores humanos y la calidad del mantenimiento
aeronáutico. Safety board (NTSB) de USA.
- Kirsh David (1995), The
intelligent use of space. Artificial Intelligence, 72: 1-52.
- Nielsen Jakob (1993),
Usability engineering. Boston, Academic Press.
- Norman Don (1998), The
invisible computer. Cambridge, The MIT Press.
- Norman Don (1992), Turn
signals are the facial expression of automobiles. Addison-Wesley
Pub.
- Norman Don (1988) The
psycology of every day things. Basic Books.
- Øien, K., Sklet,
S. & Nielsen, L.: "Development of Risk Level Indicators
for a Petroleum Production Platform", In Proceedings of the
9th International Symposium on Loss Prevention in the Process
Industries, pp 382-393, Barcelona, 1998.
- Øien, K., Sklet,
S. "Risk Analyses during Operation (The Indicator Project)",
The Norwegian Petroleum Directorate,SINTEF Management Safety
and Reliability, March 2001.
- Paz Barroso Monica, PhD
(2001), Fiabilidad e Informatica, Departamento de Produçao
e Sistemas. Escola de Engenharia- Universidade do Minho.
- Rasmussen Jens (1986).
Information processing and human – machine interaction: an
approach to cognitive engineering. North-Holland, New York.
- Rasmussen Jens, Mark
P Annelise, Goodstein L.P. (1994), Cognitive Systems Engineering.
- Watkin G, D. (2000),
Evaluation of the operations of Small Firms using Sociotecnical
Systems Design Methods. L.S Lannes Consulting.
- Winograd Terry y Flores
Fernando (1986). Understanding computers and cognition: a
new foundation for design. Norwood, Ablex Corp.
|